膿は「出す」が鉄則―急性膿胸の初期治療は抗菌薬と胸腔ドレナージの二本柱

膿胸とは、胸膜腔（壁側胸膜と臓側胸膜の間のすき間）に膿性の胸水が貯留した状態である。多くは細菌性肺炎や肺膿瘍に伴う胸水（肺炎随伴性胸水）に細菌が侵入して生じるほか、胸部手術後、外傷、食道穿孔などが原因となる。発症からおおむね3か月以内のものを急性膿胸、それを超えて遷延したものを慢性膿胸と呼ぶ。 急性膿胸の治療の柱は「感染のコントロール」と「膿の排出」の2つである。胸腔内に溜まった膿は抗菌薬だけでは十分に治癒せず、閉鎖腔の膿瘍と同じく排膿が不可欠である。したがって、原因菌を想定した抗菌薬の全身投与と、胸腔ドレーンを挿入して膿を体外へ出す胸腔ドレナージを速やかに組み合わせることが初期治療の基本となる。 一方、胸郭形成術や肺葉切除術といった侵襲の大きな手術は、慢性化して肺が再膨張しなくなった場合や肺内に切除すべき病変がある場合に検討されるものであり、初期治療には該当しない。「急性期の初期治療」と「慢性化した後の外科治療」を区別して考えることが本問の要点である。

膿胸の定義と分類

胸膜腔に膿が貯留した状態を膿胸という。発症から約3か月以内を急性膿胸、3か月以上経過したものを慢性膿胸と区別する。瘻孔の有無により、気管支や皮膚との交通をもつ有瘻性膿胸と、交通のない無瘻性膿胸に分けることもある。

肺炎随伴性胸水から膿胸への進行

肺炎に伴う胸水は、次の3段階で進行すると整理される。 1. 滲出期: 炎症により胸膜の透過性が亢進し、比較的さらさらした無菌性の胸水が溜まる。 2. 線維素膿性期: 細菌が侵入し、フィブリンが析出して隔壁ができ、胸水が多房化する。胸水のpH低下、グルコース低下、LDH上昇がみられる。 3. 器質化期: 線維芽細胞が増殖して胸膜が厚くなり、肺を覆う硬い皮（胸膜胼胝）が形成されて肺の再膨張が妨げられる。これが慢性膿胸につながる。

胸腔ドレナージを要する胸水の目安

胸水が肉眼的に膿である場合、グラム染色や培養で細菌が検出される場合、胸水pHが7.2未満の場合、胸水グルコースが60 mg/dL未満の場合などは、ドレナージの適応と判断される（複雑性肺炎随伴性胸水・膿胸）。

急性膿胸の治療の流れ

1. 抗菌薬の全身投与と胸腔ドレナージ（初期治療） 2. 多房化してドレナージ不良であれば、胸腔内線維素溶解療法や胸腔鏡下手術（掻爬・剥皮） 3. 慢性化した場合は、肺剥皮術（胸膜胼胝を剥がして肺を再膨張させる）、胸郭形成術、有茎筋弁や大網による充填術、開窓術など

慢性膿胸の合併症

長期経過した慢性膿胸（特に結核性膿胸後）では、膿胸関連リンパ腫（びまん性大細胞型B細胞リンパ腫、EBウイルス関連）の発生に注意が必要である。