MSSAの蜂巣炎に「最強の薬」は要らない―セファゾリンが第一選択になる理由
第107回医師国家試験 D問題 第11問
国試問題にチャレンジ
メチシリン感受性黄色ブドウ球菌による蜂巣炎〈蜂窩織炎〉の第一選択薬はどれか。
- a.セファゾリン
- b.バンコマイシン
- c.アジスロマイシン
- d.クリンダマイシン
- e.テトラサイクリン
対話形式の解説
ドクター
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蜂巣炎は真皮深層から皮下脂肪織に及ぶ細菌感染症で、主な原因菌は黄色ブドウ球菌と化膿レンサ球菌です。原因菌がMSSAと判明している場合、ペニシリナーゼで分解されにくく殺菌的で比較的狭域、かつレンサ球菌もカバーする第一世代セファロスポリンのセファゾリンが第一選択となります。バンコマイシンはMRSA用の薬でMSSAにはβラクタムより効果が劣り、クリンダマイシンはβラクタムアレルギー時の代替薬、マクロライド系やテトラサイクリン系は耐性株が多く第一選択になりません。感受性が判明したら有効かつ狭域の薬へ切り替えるde-escalationの考え方は、耐性菌を増やさない適正な抗菌薬使用の基本であり、あらゆる感染症診療に通じます。
解答・解説
正解はaです
蜂巣炎〈蜂窩織炎〉は真皮深層から皮下脂肪組織に及ぶ急性の細菌感染症で、境界が不明瞭な発赤・腫脹・熱感・疼痛を示す。主な原因菌は黄色ブドウ球菌と化膿レンサ球菌（A群β溶血性レンサ球菌）である。 本問では原因菌がメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA：methicillin-susceptible Staphylococcus aureus）と特定されている。抗菌薬選択の原則は「感受性があり、できるだけスペクトラム（効く菌の範囲）が狭く、殺菌的で、臨床的有効性の実績が十分な薬」を選ぶことである。黄色ブドウ球菌の多くはペニシリナーゼ（ペニシリンを分解するβラクタマーゼ）を産生するため、ペニシリンGやアンピシリンは通常効かない。そこで、ペニシリナーゼで分解されにくいβラクタム系薬が第一選択となる。海外ではナフシリン、オキサシリン、クロキサシリンなどの抗ブドウ球菌ペニシリンも用いられるが、日本では単剤として使える注射薬がほとんどなく、第一世代セファロスポリンであるセファゾリン（経口ならセファレキシン）が標準である。 つまり「MSSAなら第一世代セフェム（または抗ブドウ球菌ペニシリン）、MRSAならバンコマイシンなどの抗MRSA薬」という対応関係を押さえれば、正解を導ける。
選択肢考察
- ○a. セファゾリン
第一世代セファロスポリン系の注射薬である。ブドウ球菌の産生するペニシリナーゼで分解されにくく、MSSAに対して殺菌的に強く作用する。一方でグラム陰性桿菌や嫌気性菌へのスペクトラムは比較的狭く、耐性菌を選択しにくい点でも望ましい。さらに蜂巣炎のもう一つの主要原因菌であるレンサ球菌にも有効であるため、両者を同時にカバーできる。MSSA感染症（皮膚軟部組織感染症、菌血症、骨髄炎など）の第一選択薬であり、正しい。
- ×b. バンコマイシン
グリコペプチド系抗菌薬で、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）感染症の第一選択薬である。MSSAにも効果はあるが、殺菌作用はβラクタム系薬より弱く、MSSA菌血症ではセファゾリンや抗ブドウ球菌ペニシリンに比べ治療成績が劣ることが知られている。また腎障害などの副作用があり血中濃度モニタリング（TDM）が必要で、不必要な使用は耐性菌（バンコマイシン耐性腸球菌など）を増やす。したがってMSSAに対しては第一選択とならない。
- ×c. アジスロマイシン
マクロライド系抗菌薬で、マイコプラズマ、クラミジア、レジオネラなどの非定型病原体による感染症に主に用いられる。静菌的に作用し、黄色ブドウ球菌やレンサ球菌ではマクロライド耐性株が多いため、MSSAによる蜂巣炎の第一選択にはならない。
- ×d. クリンダマイシン
リンコマイシン系抗菌薬で、グラム陽性球菌や嫌気性菌に抗菌活性をもつ。毒素産生抑制作用があり、壊死性筋膜炎やトキシックショック症候群などではβラクタム系薬と併用される。βラクタム系薬にアレルギーがある患者の代替薬としてMSSAの皮膚軟部組織感染症に使われることもあるが、静菌的であること、耐性株（誘導型耐性を含む）が一定数あること、偽膜性腸炎（Clostridioides difficile感染症）のリスクがあることから、第一選択薬ではない。
- ×e. テトラサイクリン
テトラサイクリン系抗菌薬で、リケッチア、クラミジア、マイコプラズマなどの非定型病原体に広く用いられる、スペクトラムの広い静菌的な薬である。黄色ブドウ球菌では耐性化が進んでおり、MSSAに対する第一選択薬にはならない。なお同系統のドキシサイクリンやミノサイクリンは、市中感染型MRSAによる軽症皮膚感染症の経口薬の選択肢として挙げられることがある。
黄色ブドウ球菌と耐性化の歴史
ペニシリンGの普及後まもなく、ペニシリナーゼを産生してペニシリンを分解する黄色ブドウ球菌が増え、現在では大部分の株がペニシリンGに耐性である。これに対抗して、ペニシリナーゼで分解されないメチシリンなどのペニシリン系薬や、第一世代セファロスポリン（セファゾリンなど）が開発された。その後、βラクタム系薬との親和性が低い変異型ペニシリン結合蛋白（PBP2'、PBP2a、mecA遺伝子がコード）をもつ株が出現し、これがMRSAである。MRSAはセフェム系・カルバペネム系を含むほぼすべてのβラクタム系薬に耐性を示す。
MSSAとMRSAの治療薬
MSSA：セファゾリン（注射）、セファレキシン（経口）、抗ブドウ球菌ペニシリン（ナフシリン、オキサシリン、クロキサシリン。日本では単剤の注射薬は事実上使えない）。 MRSA：バンコマイシン、テイコプラニン、ダプトマイシン、リネゾリド、テジゾリドなど。軽症の皮膚感染症ではST合剤、ドキシサイクリン、ミノサイクリン、クリンダマイシンなどの経口薬が用いられることもある。
蜂巣炎の概要
下腿に好発し、足白癬などの皮膚バリア破綻が侵入門戸となることが多い。発熱や所属リンパ節腫脹を伴うことがある。原因菌はβ溶血性レンサ球菌と黄色ブドウ球菌が大半で、治療は両者に有効なセファゾリンやセファレキシンが中心となる。膿瘍形成があれば切開排膿を行う。急速な進行、激しい疼痛、皮膚の紫斑・壊死、全身状態の悪化がみられる場合は壊死性筋膜炎を疑い、緊急の外科的デブリドマンを検討する。
POINT
・MSSAの第一選択薬は第一世代セフェム（セファゾリン）または抗ブドウ球菌ペニシリンである。 ・MRSAの第一選択はバンコマイシンなどの抗MRSA薬であり、MSSAには用いない（βラクタム系薬より効果が劣る）。 ・蜂巣炎の主な原因菌は黄色ブドウ球菌とレンサ球菌で、セファゾリンは両者をカバーする。 ・マクロライド系・テトラサイクリン系は非定型病原体向けで、ブドウ球菌には耐性株が多い。 ・感受性が判明したら、有効かつ狭域の薬へ切り替える（de-escalation）のが原則である。