NSAIDsで足りなくなった痛み―再発胃癌の緩和ケアで「まず」選ぶ一手

病状の整理

胃全摘術後の胃癌再発例である。術後補助化学療法を経て、1年前に肝転移が見つかり化学療法を再開したが、高度の食欲不振のため継続できず、効果もなかった。現在は腹水、肝・肺・腰椎への多発転移があり、治癒を目指す治療の選択肢が尽きた進行・再発癌の状態である。したがって治療の中心は、苦痛を和らげて生活の質（QOL：quality of life）を保つ緩和ケアとなる。

検査所見から読み取れること

・Hb 10.3 g/dL の軽度貧血、アルブミン 2.4 g/dL の低栄養、10 kg の体重減少は、進行癌による悪液質（カヘキシア）を示唆する。 ・ALP が高値だが γ-GTP と総ビリルビンは正常であり、肝胆道系よりも骨由来の ALP 上昇（腰椎転移による骨形成性変化）を考えやすい。 ・Ca 6.5 mg/dL は低アルブミン血症で補正しても（6.5＋(4−2.4)＝約8.1 mg/dL）低めである。胃癌の骨転移は造骨性となることがあり、骨へ Ca が取り込まれて低カルシウム血症をきたすことが知られている。 ・CEA、CA19-9 の著明高値は腫瘍量の多さを反映する。左背部の呼吸音減弱は胸水や肺転移を疑わせるが、SpO2 は保たれている。 ・尿素窒素・クレアチニンは正常で、腎機能は保たれている。

今回の問題点

腰痛などは非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）で落ち着いていたが、3日前から新たに腹部の鈍痛が出現した。心窩部に肝を触知し圧痛があることから、肝転移の増大による肝被膜の伸展などで生じる内臓痛が考えやすい。つまり「NSAIDs だけでは抑えきれない癌性疼痛が出てきた」という状況である。

治療の考え方

世界保健機関（WHO）のがん疼痛治療の考え方では、非オピオイド鎮痛薬で不十分な中等度以上の痛みにはオピオイド（医療用麻薬）を追加する。投与経路は、可能な限り簡便で患者の負担が少ない経口投与が原則であり、本例は経口摂取が可能である。腎機能も正常で、モルヒネの使用を避ける理由はない。以上から、NSAIDs を継続しながらモルヒネの経口投与を開始するのが、まず行うべき治療となる。

WHO方式がん疼痛治療の基本原則

かつては次の5項目が原則として掲げられていた。 1) 投与経路は口から飲む方法を基本とする（by mouth） 2) 痛みが出てから飲むのではなく、決まった間隔で定期的に投与する（by the clock） 3) 三段階の除痛ラダーを目安に、鎮痛効果の弱い薬から強い薬へ進める（by the ladder） 4) 必要量は患者によって大きく異なるため、一人ひとりに合わせて用量を決める（for the individual） 5) 副作用対策や心理面も含め、細部まで配慮する（with attention to detail） 2018年のWHOガイドライン改訂で「除痛ラダーに沿って」は基本原則から外され、痛みの強さに応じて最初から適切な鎮痛薬を選んでよいという考え方になった。ただし三段階除痛ラダー（非オピオイド → 弱オピオイド → 強オピオイド）の考え方自体は、鎮痛薬選択の目安として現在も教育的に用いられている。

オピオイド使用時の注意

・主な副作用は便秘、悪心・嘔吐、眠気である。悪心と眠気は数日〜1、2週間で耐性ができやすいが、便秘には耐性がほとんどできないため、下剤を継続的に使う。 ・呼吸抑制は、痛みがある状態で適切に漸増していれば起こりにくい。 ・腎機能障害時はモルヒネの代謝物が蓄積しやすいため、フェンタニルやオキシコドンなどを選ぶ。 ・経口困難時には、貼付剤（フェンタニル）、坐剤、持続皮下注・静注などに切り替える。

痛みの種類と対応

・内臓痛（肝被膜伸展など）：鈍く部位があいまいな痛み。オピオイドがよく効く。 ・体性痛（骨転移など）：部位のはっきりした痛み、体動で増悪。NSAIDs が有効で、突出痛にはレスキュー薬、骨転移には放射線治療も選択肢となる。 ・神経障害性痛：しびれ・電撃痛。鎮痛補助薬（抗けいれん薬、抗うつ薬など）を併用する。