痰が出ないなら胃液を採れ―「感染」と「発病」を見分ける結核検査の考え方

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  痰が出ないときは胃液を採取し検体とする。

   肺病巣から気道に排出された結核菌を含む分泌物は、特に就寝中に無意識のうちに飲み込まれて胃に入る。結核菌は抗酸菌であり酸に抵抗性があるため、胃酸の中でもある程度生存できる。そこで、喀痰を出せない患者（小児、高齢者、意識障害のある患者など）では、早朝空腹時に胃管から胃液を吸引して採取し、喀痰と同様に塗抹・培養・核酸増幅検査を行う。ただし、胃酸に長く曝露されると菌が減少するため、採取後は速やかに検査室へ提出する（必要に応じて中和する）。喀痰が出ない場合には、高張食塩水の吸入で痰を誘発する誘発喀痰も用いられる。

2. ×b.  末梢血で白血球増多が著明な場合は結核の可能性が低い。

   結核では末梢血白血球数は正常か軽度上昇にとどまることが多いが、病変が広範な場合や重症例、細菌感染の合併例では白血球増多を示すこともある。白血球数は結核に特異的な指標ではなく、白血球増多があっても結核を否定する根拠にはならない。結核を疑ったら、白血球数にかかわらず喀痰の抗酸菌検査を行う。

3. ×c.  ツベルクリン反応が陽性であれば直ちに治療を開始する。

   ツベルクリン反応は、結核菌由来の精製ツベルクリン（PPD）を皮内注射し、48時間後の発赤・硬結を判定する検査である。PPDはBCGや多くの非結核性抗酸菌と共通の抗原を含むため、BCG接種を受けた人（日本では乳児期に定期接種）でも陽性となる。また、陽性であっても感染を示すにすぎず、発病（活動性結核）を意味するものではない。陽性というだけで直ちに治療を始めることはなく、胸部画像や菌検査で活動性結核の有無を評価する。

4. ×d.  隔離の必要性を決めるため気管支ファイバースコープで痰を採取する。

   隔離（結核病床への入院など）の必要性は、主に自然に喀出された喀痰（必要に応じて誘発喀痰）の塗抹検査で判断する。塗抹陽性は排菌量が多く感染性が高いことを示す。喀痰検査は、1回だけでは見逃しがあるため通常3回（3日間）行う。気管支鏡検査は侵襲的であるうえ、咳を誘発して周囲に飛沫核（エアロゾル）を拡散させる危険があり、隔離の判断のために喀痰を採取する目的で行うものではない。気管支鏡による気管支洗浄液の採取は、喀痰や胃液で菌が証明できず、ほかの疾患との鑑別が必要な場合などに、診断目的で空気感染対策をとったうえで行われる。

5. ×e.  結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定法〈IGRA〉が陽性であれば直ちに治療を開始する。

   IGRAは、患者の血液を結核菌に特異的な抗原（ESAT-6、CFP-10など）で刺激し、リンパ球から放出されるインターフェロンγを測定する検査である（QuantiFERONやT-SPOTなど）。これらの抗原はBCGやほとんどの非結核性抗酸菌には含まれないため、BCG接種の影響を受けない点でツベルクリン反応より特異度が高い。しかし、IGRAも結核菌に感染したことを示すだけで、過去の感染（既往）、潜在性結核感染症、活動性結核を区別できない。陽性であれば、胸部画像や菌検査で活動性結核を評価し、活動性結核が否定されれば、年齢や接触状況、免疫抑制の有無などを考慮して潜在性結核感染症の治療を検討する。陽性だけで直ちに治療を開始するわけではない。