偽膜と肝脾腫と異型リンパ球―「ただの扁桃炎」に見えるEBウイルス初感染を血清で確かめる

所見の整理

19歳の若年男性に、2日前から39℃の発熱と咽頭痛が出現し、市販の総合感冒薬で改善しない。身体所見では、両側頸部に圧痛を伴うリンパ節腫脹、咽頭発赤、偽膜（白苔）を伴う扁桃腫大、さらに肝腫大（右肋骨弓下3 cm）と脾腫（左肋骨弓下2 cm）を認める。 血液検査では白血球が16,000/μLと増加しているが、好中球は26％と少なく、リンパ球37％に加えて異型リンパ球が30％とリンパ球系が優位である。AST 50 IU/L、ALT 88 IU/Lと軽度の肝機能障害も伴う。

診断のプロセス

「発熱・咽頭痛（偽膜を伴う扁桃炎）・頸部リンパ節腫脹」の三徴に、肝脾腫、異型リンパ球の著明な増加、肝機能障害が加わった若年者の急性疾患であり、Epstein-Barr（EB）ウイルスの初感染による伝染性単核球症が最も考えられる。 鑑別として、A群β溶血性レンサ球菌による扁桃炎（偽膜様の白苔や頸部リンパ節腫脹は共通するが、好中球優位の白血球増加となり、肝脾腫や異型リンパ球増多は目立たない）、アデノウイルス感染症、急性白血病や悪性リンパ腫（リンパ節腫脹・肝脾腫はありうるが、貧血や血小板減少がなく、急性の上気道炎症状と異型リンパ球の出現はウイルス感染を示唆する）が挙がる。また、サイトメガロウイルスや急性HIV感染症、トキソプラズマ症なども伝染性単核球症に似た病像（伝染性単核球症様症候群）を呈することがある。

設問への考え方

ウイルス感染症の確定診断は、原因ウイルスに対する特異抗体を血清で測定することが基本である。EBウイルス感染では、ウイルスの抗原ごとに出現する抗体の時期が異なるため、複数の抗体を組み合わせることで初感染（急性期）かどうかを判定できる。臨床像から疑った疾患を、侵襲が少なく特異性の高い検査で確定するという視点で選択肢を検討する。

伝染性単核球症（infectious mononucleosis）

EBウイルスの初感染によって起こる。主に唾液を介して感染し（kissing disease とも呼ばれる）、潜伏期は4〜6週程度である。乳幼児期の初感染は不顕性か軽症で終わることが多いが、思春期〜若年成人で初感染すると典型的な伝染性単核球症を発症しやすい。EBウイルスはB細胞に感染し、それを排除しようとして活性化した細胞傷害性T細胞が末梢血中に異型リンパ球として出現する。

主な症状・所見

・発熱、咽頭痛（白苔・偽膜を伴う扁桃炎）、頸部リンパ節腫脹（特に後頸部） ・脾腫（約半数）、肝腫大、肝機能障害（多くの例でトランスアミナーゼ上昇） ・眼瞼浮腫、発疹 ・末梢血でリンパ球増多と異型リンパ球の増加（10％以上が目安）

検査

・EBウイルス特異抗体：VCA-IgM陽性、抗EBNA抗体陰性で初感染と判断する。 ・異好抗体（heterophile antibody）の検出：Paul-Bunnell反応（ヒツジ赤血球凝集反応）など。欧米では迅速検査として広く使われるが、低年齢児では陽性率が低く、日本では特異抗体の測定が主流である。 ・必要に応じて血中EBウイルスDNA量の測定も行われる。

治療と注意点

・自然軽快することが多く、安静・解熱鎮痛薬などの対症療法が中心である。 ・アンピシリンやアモキシシリンなどのペニシリン系抗菌薬を投与すると高率に発疹が出現するため、投与を避ける。細菌性扁桃炎との誤診に注意する。 ・脾腫がある期間は脾破裂の危険があるため、発症後少なくとも数週間は激しい運動や接触を伴うスポーツを控えさせる。 ・まれな合併症として、扁桃腫大による上気道閉塞、溶血性貧血、血小板減少、髄膜脳炎、血球貪食症候群などがある。