飲み会の翌朝の吐血―「吐いてから血」が示す裂創と止血のコツ
第106回医師国家試験 I問題 第68問
国試問題にチャレンジ
23歳の男性。吐血を主訴に来院した。昨夜，会社の歓迎会で日本酒を5合以上飲んだが，正確な飲酒量は記憶していない。本日，起床直後から胃液を嘔吐し，数回目の嘔吐内容が新鮮血であったため驚いて受診した。身体診察所見に異常を認めない。来院後にも少量の新鮮血を嘔吐したため，緊急上部消化管内視鏡検査を行った。食道の内視鏡写真を別に示す。 治療として適切なのはどれか。
- a.クリッピング
- b.硬化療法
- c.粘膜切除術
- d.ステント留置
- e.Hassab手術
対話形式の解説
ドクター
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飲酒後に嘔吐を繰り返したのちに新鮮血を吐いた場合は、まずMallory-Weiss症候群を考えます。腹腔内圧・胃内圧の急上昇で食道胃接合部付近の粘膜に縦走裂創が生じる疾患で、裂創は粘膜下層までにとどまり、全層が裂けて胸痛・皮下気腫・ショックを伴う特発性食道破裂や、門脈圧亢進症を背景とする食道静脈瘤破裂と区別します。多くは自然止血し保存的治療で軽快しますが、出血が続く場合は内視鏡的止血を行い、出血点を挟みつつ裂創を寄せて閉じられるクリッピングが第一選択です。硬化療法やHassab手術は静脈瘤、粘膜切除術は早期癌、ステントは狭窄に対する治療であり、各治療の対象病変を整理しておくことが、消化管出血の診療で適切な止血法を選ぶ力につながります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・23歳の若年男性。前夜に日本酒5合以上という大量飲酒がある。 ・起床後に胃液を繰り返し嘔吐し、その数回目から新鮮血が混じるようになった（嘔吐が先行し、あとから吐血が出現するという時間経過が重要）。 ・身体診察は異常なし。胸痛・腹痛、皮下気腫、ショック徴候、黄疸・くも状血管腫・脾腫などの肝硬変を示す所見はない。 ・来院後も少量ながら新鮮血の嘔吐が続いており、止血が得られていない。緊急上部消化管内視鏡で食道の病変が撮影されている（食道胃接合部付近の縦走する裂創が想定される）。
鑑別診断
飲酒後の嘔吐に続く吐血では、次の3疾患を必ず比較する。 1. Mallory-Weiss症候群：嘔吐やむかつきによる急激な腹腔内圧・胃内圧の上昇で、食道胃接合部近傍の粘膜に縦走裂創が生じ出血する。裂創は粘膜〜粘膜下層にとどまり、全身状態は保たれることが多い。 2. 特発性食道破裂（Boerhaave症候群）：同じく嘔吐を契機とするが、食道壁の全層が裂ける。好発部位は胸部下部食道の左壁で、激しい胸痛・上腹部痛、皮下気腫・縦隔気腫、胸水、発熱やショックを伴う重篤な病態である。本例は身体所見に異常がなく否定的である。 3. 食道静脈瘤破裂：肝硬変などによる門脈圧亢進症が背景にあり、大量吐血とショックを来しやすい。本例は若年で肝疾患を示す所見がなく、内視鏡でも静脈瘤ではなく裂創が見えるため考えにくい。 以上から、Mallory-Weiss症候群と診断する。
設問の考え方
Mallory-Weiss症候群の出血は大部分が自然に止まり、絶食・補液・酸分泌抑制薬などの保存的治療で経過をみることが多い。しかし本例のように内視鏡時点で出血が持続している（あるいは露出血管など再出血リスクの高い所見がある）場合は、内視鏡的止血術を行う。裂創は線状で、両側の粘膜を寄せて閉じることができるため、クリップで出血点を機械的に挟み、同時に裂創を縫い寄せるように閉鎖するクリッピングが最も一般的に用いられる。各治療法がどの病変を対象としているかを整理しておくと、他の選択肢は容易に除外できる。
選択肢考察
- ○a. クリッピング
金属製の小さなクリップを内視鏡から出し、出血している血管や組織を直接つまんで閉じる機械的止血法である。薬剤を用いず組織傷害が少ないため、穿孔などの合併症が起こりにくく、安全性が高い。Mallory-Weiss症候群の裂創は縦に走る線状の傷であり、出血点を把持するとともに裂けた粘膜の両縁を寄せて閉じることができるため、持続出血例ではクリッピングが第一選択として広く行われる。露出血管を伴う消化性潰瘍出血などにもよい適応がある。本例は来院後も新鮮血の嘔吐が続いており、内視鏡的止血の適応がある。
- ×b. 硬化療法
内視鏡的硬化療法（EIS：endoscopic injection sclerotherapy）は、食道・胃静脈瘤の内部や周囲にエタノールアミンオレイン酸塩などの硬化剤を注入し、静脈瘤を血栓化させて消失させる治療である。本例は門脈圧亢進症の背景がなく、病変は静脈瘤ではなく粘膜の裂創であるため適応とならない。なお、エピネフリン加高張食塩水などの局注による止血法も存在するが、選択肢の「硬化療法」は静脈瘤治療を指すものであり、裂創に対する標準的な第一選択はクリッピングである。
- ×c. 粘膜切除術
内視鏡的粘膜切除術（EMR：endoscopic mucosal resection）は、早期癌（主に粘膜内にとどまる癌）や腺腫などの粘膜病変を、周囲の正常粘膜・粘膜下層とともに切り取る治療である。腫瘍性病変を取り除くための手技であり、裂創からの出血を止める目的には用いない。むしろ裂創部に施行すれば傷を広げてしまう。
- ×d. ステント留置
ステント留置は、切除不能の悪性腫瘍などで狭くなった食道・胆管・大腸などの管腔に筒状の金属ステントを入れ、内腔を広げて通過性を確保する治療である。本例には狭窄がなく、適応はない。なお食道の穿孔や瘻孔を覆う目的でカバー付きステントが使われることはあるが、粘膜下層までの裂創からの出血に対する治療ではない。
- ×e. Hassab手術
Hassab手術は、主に胃上部の静脈瘤（孤立性胃静脈瘤など）を伴う門脈圧亢進症に対する外科手術で、開腹下に胃上部・腹部食道へ流入する血管を離断する血行遮断術（傍食道・胃血管郭清）と脾臓摘出を組み合わせて行う。門脈圧亢進症も静脈瘤もない本例には適応がなく、開腹手術という侵襲の大きさからも、自然止血が多い良性の粘膜裂創の治療として選ばれることはない。
Mallory-Weiss症候群
・定義：嘔吐・むかつき（悪心に伴う吐き気の動作）などで腹腔内圧・胃内圧が急上昇し、食道胃接合部近傍の粘膜に縦走する裂創が生じて出血する病態。裂創は粘膜〜粘膜下層までで、筋層・全層には及ばない。 ・誘因：飲酒後の嘔吐が最多。そのほか妊娠悪阻、乗り物酔い、化学療法中の嘔吐、内視鏡検査中のむかつき、激しい咳、腹部打撲なども原因となる。 ・部位：食道胃接合部付近で、胃側（噴門部）に多い。小彎側に生じやすい。食道裂孔ヘルニアの合併が多いとされる。 ・症状：典型的には、初めは胃液や食物のみを嘔吐し、繰り返すうちに新鮮血を吐くようになる。 ・診断：上部消化管内視鏡で、食道胃接合部付近の縦走する線状の裂創を確認する。 ・治療：多くは自然止血し、絶食・輸液・プロトンポンプ阻害薬などの保存的治療で軽快する。持続出血や露出血管がある場合は内視鏡的止血（クリッピングが主流。ほかにエピネフリン加高張食塩水局注、バンド結紮なども用いられる）。予後は良好である。
嘔吐後の吐血をきたす疾患の比較
・Mallory-Weiss症候群：粘膜〜粘膜下層の裂創。全身状態は比較的良好。治療はまず保存的、必要時に内視鏡的止血。 ・特発性食道破裂（Boerhaave症候群）：食道全層の破裂。胸部下部食道左壁に好発。激しい胸痛、皮下気腫・縦隔気腫、左胸水、ショック。診断には胸部CTや水溶性造影剤による食道造影を用いる。原則として緊急手術が必要。 ・食道静脈瘤破裂：門脈圧亢進症（肝硬変など）が背景。大量吐血・ショックを来しやすい。治療は内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）や硬化療法（EIS）、バルーンタンポナーデなど。
消化管の内視鏡治療と主な適応
・クリッピング：出血性潰瘍の露出血管、Mallory-Weiss症候群、憩室出血など。 ・硬化療法（EIS）、結紮術（EVL）：食道・胃静脈瘤。 ・粘膜切除術（EMR）、粘膜下層剥離術（ESD）：早期癌・腺腫。 ・ステント留置：切除不能悪性腫瘍による消化管・胆道狭窄。 ・Hassab手術：胃静脈瘤を伴う門脈圧亢進症に対する外科的血行遮断＋脾摘。
POINT
・飲酒後の嘔吐を繰り返したのちに新鮮血を吐いたら、まずMallory-Weiss症候群を考える。 ・病変は食道胃接合部付近（胃側に多い）の縦走裂創で、深さは粘膜下層まで。 ・激しい胸痛・皮下気腫・ショックを伴えば特発性食道破裂（全層破裂）を疑う。 ・多くは自然止血するが、持続出血時は内視鏡的止血を行い、クリッピングが第一選択。 ・硬化療法・Hassab手術は静脈瘤、粘膜切除術は早期癌、ステントは狭窄に対する治療である。