意識清明でも油断禁物―飛ばされた外傷患者を迎える10分間の準備
第106回医師国家試験 I問題 第67問
国試問題にチャレンジ
22歳の男性。オートバイに乗って40 km/時で走行中に，交差点で乗用車と衝突したため搬送中である。救急隊からの報告によると，意識は清明だが，衝突場所から10 m離れた場所まで飛ばされており，右の側胸部から右上腹部にかけて強い疼痛を訴えているという。10分後に到着予定である。 初期診療に必要でないのはどれか。
- a.酸素
- b.MRI
- c.超音波診断装置
- d.心電図モニター
- e.エックス線撮影装置
対話形式の解説
ドクター
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車体から投げ出されて遠くへ飛ばされるような事故は高エネルギー外傷であり、到着時に意識清明でも、胸腔内出血や肝損傷などの重症損傷を想定して準備します。JATECに基づく外傷初期診療では、primary surveyでABCDEを評価しながら、高流量酸素投与、心電図などのモニター装着、静脈路確保を行い、補助検査としてFASTと胸部・骨盤のポータブルエックス線撮影を用います。MRIは撮影に時間がかかり、金属機器を持ち込めず監視や処置が難しいため、初期診療には用いず、詳しい画像評価は状態が安定した後のsecondary surveyで主にCTを用いて行います。「受傷機転から重症度を見積もる」「ベッドサイドで迅速に繰り返せる検査を優先する」という考え方は、救急外来で外傷患者を受け入れる際の基本となります。
解答・解説
正解はbです
状況の整理
・22歳男性。オートバイで時速40 kmで走行中に乗用車と衝突し、衝突地点から10 m先まで飛ばされた。 ・意識は清明。右側胸部から右上腹部の強い痛みを訴えている。 ・10分後に到着予定で、受け入れ準備の段階である。
受傷機転からの評価
車体から投げ出されて遠くまで飛ばされるような事故は、体に大きな運動エネルギーが加わったことを示す高エネルギー外傷であり、到着時に意識清明で会話ができていても、生命に関わる損傷が隠れている前提で準備する。痛みの部位からは、右の肋骨骨折とそれに伴う気胸・血胸、肺挫傷、さらに右上腹部にある肝臓の損傷による腹腔内出血が特に疑われ、急速にショックへ進むおそれがある。
初期診療の流れ（JATEC）
わが国の外傷初期診療は、JATEC（Japan Advanced Trauma Evaluation and Care：外傷初期診療ガイドライン）に沿って行われる。まずprimary survey（PS：一次評価）で、A（気道）、B（呼吸）、C（循環）、D（中枢神経の機能障害）、E（脱衣と体温管理）の順に生命を脅かす異常を見つけ、その場で蘇生処置を行う。この段階では、酸素投与、モニター装着（心電図・血圧・経皮的酸素飽和度）、静脈路確保と輸液に加え、ベッドサイドで短時間に行える補助検査としてFAST（超音波検査）と、胸部・骨盤のポータブルエックス線撮影を行う。生理学的に安定してから、secondary survey（SS：二次評価）で頭から足先まで全身を詳しく調べ、必要に応じてCTなどの詳細な画像検査を行う。
設問の考え方
搬入直後の初期診療で使う物品・装置を選び、使わないものを除く。撮影に時間がかかり、救急処置室から離れた場所で監視や処置が難しくなる検査は、初期診療の段階では用いない。
選択肢考察
- ×a. 酸素
必要である。JATECのprimary surveyでは、重症外傷患者には原則として全例に高流量酸素（リザーバー付きマスクで10 L/分程度）を投与する。本例は右胸部を強打しており、肋骨骨折による痛みで呼吸が浅くなることや、気胸・血胸・肺挫傷による低酸素血症が起こりうる。出血性ショックに陥れば組織への酸素供給も落ちるため、酸素の準備は欠かせない。
- ○b. MRI
初期診療には必要でない。MRIは撮影に長い時間がかかり、検査室が救急処置室から離れていることが多く、強い磁場のため金属製の医療機器（モニター、人工呼吸器、ボンベなど）を持ち込めない。その間は患者の観察や急変時の処置が十分に行えず、不安定になりうる外傷患者の初期評価には適さない。外傷の詳しい画像評価は、全身状態が落ち着いた後のsecondary surveyで主にCTを用いて行う。MRIは脊髄損傷やびまん性軸索損傷の詳細評価などで、状態が安定した後に必要に応じて行う検査である。
- ×c. 超音波診断装置
必要である。primary surveyのC（循環）の評価で、FAST（Focused Assessment with Sonography for Trauma）を行う。ベッドサイドで短時間に、心囊液の貯留、左右の胸腔内の液体（血胸）、腹腔内の液体（モリソン窩・脾周囲・膀胱直腸窩）の有無を調べ、出血源を探す。本例では肝損傷による腹腔内出血や右血胸が疑われ、特に重要である。循環が変化した場合には繰り返し行う。
- ×d. 心電図モニター
必要である。重症外傷患者では搬入と同時に心電図、血圧、経皮的酸素飽和度などのモニターを装着し、心拍数やリズムの変化を連続して観察する。頻脈はショックの早期徴候であり、胸部の強打では心挫傷による不整脈が起こることもあるため、心電図モニターは欠かせない。
- ×e. エックス線撮影装置
必要である。primary surveyでは、処置室でポータブル装置を用いて胸部正面と骨盤正面のエックス線撮影を行う。胸部撮影で気胸・血胸・多発肋骨骨折・縦隔の拡大などを、骨盤撮影で大量出血の原因となる骨盤骨折を短時間で確認できる。secondary surveyでも損傷が疑われる部位の撮影に用いる。
高エネルギー外傷を疑う受傷機転の例
・車外への放出、車の横転、車体の高度な変形 ・同乗者の死亡 ・歩行者や自転車が自動車にはねられた ・オートバイ事故で車体から投げ出された・飛ばされた ・高所からの墜落 ・機械への巻き込まれ、体幹部の挟まれ 受傷直後は意識清明で痛みも軽く見えることがあるため、受傷機転そのものを重症化の危険因子として扱い、重症例を想定して準備する。
primary survey（ABCDE）で行うこと
・A（気道）：発語の確認、気道確保。頸椎は保護する。 ・B（呼吸）：呼吸数・胸郭の動き・呼吸音、酸素投与。緊張性気胸には胸腔穿刺・ドレナージ。 ・C（循環）：脈拍・血圧・皮膚所見、静脈路確保と輸液、FAST、胸部・骨盤のポータブルエックス線撮影、外出血の圧迫止血。 ・D（中枢神経）：意識レベル（GCS）、瞳孔、片麻痺。 ・E（脱衣と体温管理）：全身の観察と低体温の予防。
FASTで観察する部位
心囊、右上腹部（モリソン窩＝肝臓と右腎の間、右胸腔）、左上腹部（脾周囲、左胸腔）、膀胱直腸窩（女性ではDouglas窩）。
到着前の準備
救急隊からの情報をもとに、人員の招集、感染防御具の着用、酸素・モニター・超音波診断装置・ポータブルエックス線撮影装置の準備、加温した輸液の用意、輸血や手術室・血管造影室への連絡などを行っておく。
POINT
・車体から投げ出され遠くへ飛ばされた受傷機転は高エネルギー外傷であり、意識清明でも重症を想定して準備する。 ・primary surveyではABCDEを評価し、酸素投与・モニター装着・静脈路確保を行う。 ・PSの補助検査はFASTと、胸部・骨盤のポータブルエックス線撮影。 ・CTなどの詳細な画像検査は、状態が安定した後のsecondary surveyで行う。 ・MRIは時間がかかり、金属機器を持ち込めず監視・処置が難しいため、外傷の初期診療には用いない。