呼吸音もX線も正常なのに低酸素―術後の「初めての一歩」に潜む肺血栓塞栓症

所見の整理

・背景: 74歳の高齢女性。右人工股関節置換術（THA: total hip arthroplasty）後2週目で入院中。下肢の整形外科大手術後であり、術後の臥床・活動量低下が続いていた。 ・発症様式: 歩行訓練（離床・下肢の筋収縮）中に「突然」胸部不快感が出現。 ・意識: JCS II-10（普通の呼びかけで容易に開眼する程度の意識障害）。 ・バイタル: 脈拍120/分（頻脈）、血圧150/80 mmHg（ショックではない）、呼吸数24/分（頻呼吸）、SpO2 89%（低酸素）。 ・呼吸音に異常なし、胸部X線写真にも異常なし。 ・動脈血ガス: pH 7.50（アルカレミア）、PaCO2 32 Torr（低下）、PaO2 51 Torr（著明に低下）、HCO3− 24 mEq/L（正常）。

血液ガスの解釈

pHが上昇しPaCO2が低下しており、HCO3−は正常範囲であるから、代償が進んでいない急性の呼吸性アルカローシスである。つまり頻呼吸による過換気がある。 肺胞気式でA-aDO2（肺胞気-動脈血酸素分圧較差）を求めると、PAO2 ≒ 150 − PaCO2/0.8 = 150 − 40 = 110 Torr、A-aDO2 ≒ 110 − 51 = 59 Torrとなり、正常（おおむね10〜20 Torr以下、高齢者でもせいぜい20〜30 Torr程度）を大きく上回る。過換気でPaCO2が下がっているにもかかわらずPaO2が低いのは、肺でのガス交換そのものが障害されている（換気血流比の不均等など）ことを意味する。

診断へのプロセス

「突然の胸部症状・頻呼吸・頻脈・低酸素血症＋低CO2血症（A-aDO2開大）」がありながら、「呼吸音も胸部X線も正常」という組み合わせは、肺実質ではなく肺血管の閉塞を強く示唆する。これは肺血栓塞栓症の典型的なパターンである。 さらに本例は、股関節置換術という深部静脈血栓症（DVT: deep vein thrombosis）の最高リスク手術の後であり、高齢・術後の不動というリスク因子も重なる。術後しばらく臥床した後、離床・歩行を始めたときに下肢の血栓が遊離して肺動脈に詰まるという経過も典型的である。意識障害（JCS II-10）は、急激な低酸素血症や心拍出量低下による脳への酸素供給低下で説明できる。 以上から、肺血栓塞栓症が最も考えられる。実臨床では造影CT（肺動脈CTアンギオグラフィ）で肺動脈内の血栓を確認し、心エコーで右心負荷、下肢静脈エコーでDVTを評価する。

肺血栓塞栓症（PTE: pulmonary thromboembolism）

・病態: 主に下肢や骨盤内の深部静脈にできた血栓が遊離し、右心系を経て肺動脈を閉塞する。DVTとPTEは一連の病態として静脈血栓塞栓症（VTE: venous thromboembolism）と総称される。 ・危険因子（Virchowの3徴）: 血流停滞（長期臥床、術後、長時間の座位、肥満、妊娠）、血管内皮障害（手術、外傷、カテーテル）、血液凝固能亢進（悪性腫瘍、エストロゲン製剤・経口避妊薬、妊娠・産褥、抗リン脂質抗体症候群、先天性凝固阻止因子欠乏症など）。整形外科領域では人工股関節・人工膝関節置換術や股関節骨折手術がVTEの最高リスク群であり、予防的な抗凝固療法、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、早期離床が行われる。 ・典型的な発症状況: 術後や長期臥床後の初回歩行、排便・排尿、体位変換時など。長時間の座位による例は「エコノミークラス症候群」とも呼ばれる。 ・症状: 突然の呼吸困難、胸痛、頻呼吸、頻脈、失神、冷汗。重症例ではショックや心停止に至る。 ・検査所見: 　動脈血ガス: 低酸素血症、低CO2血症（呼吸性アルカローシス）、A-aDO2開大。 　胸部X線: 正常のことが多い（Westermarkサイン＝局所の肺血管影減少、Hampton's hump＝胸膜に接する楔状陰影などは頻度が低い）。 　心電図: 洞性頻脈が最も多い。SⅠQⅢTⅢパターン、右脚ブロック、右側胸部誘導（V1〜V3）の陰性T波など右心負荷所見。 　心エコー: 右室拡大、心室中隔の扁平化、三尖弁逆流の増加（肺高血圧）。 　血液検査: Dダイマー上昇（感度が高く、陰性ならVTEの除外に有用。ただし術後などでは非特異的に上昇する）。 　確定診断: 造影CT（肺動脈CTアンギオグラフィ）で肺動脈内の造影欠損。肺換気血流シンチグラフィでは換気が保たれた部位の血流欠損（ミスマッチ）を示す。 ・治療: 抗凝固療法（ヘパリン、直接経口抗凝固薬、ワルファリンなど）が基本。ショックなど重症例では血栓溶解療法、カテーテル治療や外科的血栓摘除、経皮的心肺補助（PCPS）を考慮する。抗凝固療法が行えない例などでは下大静脈フィルターが検討される。

A-aDO2の計算（room air）

PAO2 = FiO2 ×（大気圧 − 飽和水蒸気圧）− PaCO2/呼吸商 ≒ 0.21 ×（760 − 47）− PaCO2/0.8 ≒ 150 − PaCO2/0.8。A-aDO2 = PAO2 − PaO2。純粋な肺胞低換気（中枢性や神経筋疾患による）ではA-aDO2は正常であり、肺血栓塞栓症・肺炎・間質性肺炎などガス交換障害ではA-aDO2が開大する。