ジストロフィンは心臓にもある―Duchenne型筋ジストロフィーの合併症を「欠損部位」から読み解く

Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）は、X染色体上にあるジストロフィン遺伝子の変異によって、筋細胞膜を裏打ちする蛋白質ジストロフィンがほぼ完全に欠損する、X連鎖潜性（劣性）遺伝の疾患である。原則として男児に発症し、筋ジストロフィーの中で最も頻度が高い。ジストロフィンがないと、筋が収縮するたびに細胞膜が傷つき、筋線維の壊死と再生が繰り返され、次第に筋が脂肪組織や線維組織に置き換わっていく。 合併症を考えるうえでのポイントは、ジストロフィンが骨格筋だけでなく心筋にも存在することである。 ・心筋にもジストロフィン欠損による変性・線維化が起こり、拡張型心筋症様の心筋障害（心筋症）を生じる（b）。 ・体幹の筋力低下が進み、歩行ができなくなって車椅子生活になると、脊柱を支えられなくなり、側弯などの脊柱変形が進行する（e）。脊柱変形は胸郭の変形を招き、呼吸機能をさらに悪化させる。 一方、白内障、糖尿病（耐糖能異常）、性腺萎縮は、常染色体顕性（優性）遺伝の筋強直性ジストロフィーでみられる多臓器障害の代表であり、DMDの特徴ではない。二つの筋ジストロフィーの合併症を対比して覚えておくと、本問は容易に解ける。

Duchenne型筋ジストロフィーの概要

・遺伝形式: X連鎖潜性遺伝。原則として男児に発症し、母親が保因者であることが多いが、約3分の1は新生突然変異による。女性保因者でも軽い筋力低下や心筋障害を示すことがある。 ・頻度: 出生男児約3,500人に1人とされ、小児期発症の筋ジストロフィーで最も多い。 ・病態: ジストロフィン遺伝子の変異（欠失が多い）で、ジストロフィンがほぼ完全に欠損する。ジストロフィンが少量ながら存在する軽症型がBecker型筋ジストロフィーである。

臨床経過

・2〜5歳ころ: 転びやすい、走れないなどで気付かれる。筋力低下は腰帯部（骨盤周囲）・近位筋から始まる。 ・特徴的な所見: 腓腹筋の仮性肥大（筋が脂肪・線維組織に置き換わって太く見える）、登攀性起立（Gowers徴候：床から立ち上がる際に手を膝や大腿について体を押し上げる）、動揺性歩行（腰を左右に振る歩き方）、腰椎前弯。 ・10歳前後: 歩行不能となり車椅子生活になる。以後、脊柱変形・関節拘縮が進む。 ・10歳代以降: 呼吸筋力低下による呼吸不全、心筋症による心不全が進行する。 ・知的障害を伴うことがある（患者の約3分の1）。脳にもジストロフィンのアイソフォームが存在するためと考えられている。

検査

・血清クレアチンキナーゼ（CK）が著しく高値（正常の数十〜数百倍）で、発症前の乳児期から高い。 ・遺伝子検査（MLPA法などで欠失・重複を検出）で確定する。筋生検ではジストロフィン染色の欠如を確認できる。

治療と予後

・副腎皮質ステロイドにより歩行可能期間の延長や脊柱変形の抑制が期待できる。 ・非侵襲的陽圧換気（NPPV）などの呼吸管理、ACE阻害薬・β遮断薬などによる心筋症の治療、リハビリテーション、脊柱変形に対する手術などの集学的管理が行われる。 ・特定のエクソン欠失をもつ患者には、エクソン・スキッピング治療薬（ビルトラルセン）が用いられる。 ・かつては20歳前後で死亡するとされたが、呼吸管理・心不全治療の進歩により、現在は平均寿命が30歳を超えるまで延びている。主な死因は呼吸不全と心不全である。

筋強直性ジストロフィーとの対比

・筋強直性ジストロフィー1型: 常染色体顕性遺伝（DMPK遺伝子のCTGリピート伸長）。筋強直（ミオトニア）、遠位筋優位の筋力低下、斧状顔貌、前頭部脱毛、白内障、耐糖能異常、性腺萎縮、心伝導障害、知的障害など多臓器にわたる症状を示す。 ・DMD: 近位筋優位の筋力低下、仮性肥大、心筋症、脊柱変形・関節拘縮、呼吸不全が中心。