「量」の不足か「質」の不良か―骨髄異形成症候群と再生不良性貧血の共通点を見抜く

骨髄異形成症候群（MDS: myelodysplastic syndromes）と再生不良性貧血（AA: aplastic anemia）は、どちらも末梢血の血球が減る骨髄不全症候群であり、臨床像がよく似るため鑑別が問題になる。本問は両者の「共通点」と「相違点」を整理できているかを問う。

両者の病態の違い

・再生不良性貧血: 多くは自己免疫的機序（T細胞による造血幹細胞の傷害）により造血幹細胞そのものが減少し、骨髄は低形成（脂肪髄）となる。造血の「量」が足りない病態である。 ・骨髄異形成症候群: 造血幹細胞の遺伝子異常によるクローン性疾患で、骨髄は正〜過形成のことが多い。しかし産生された細胞は形態異常（異形成）を示し、成熟途中でアポトーシスに陥るため末梢に出てこない（無効造血）。造血の「質」が悪い病態であり、芽球が増えて急性骨髄性白血病へ移行することがある。

共通点を考える

機序は異なっても、結果として末梢血では赤血球・白血球・血小板がいずれも減少し得る（汎血球減少）。また両者とも貧血の原因は骨髄側（造血障害）にあり、腎臓のエリスロポエチン（EPO）産生能は保たれているため、貧血による組織低酸素に反応してEPOは代償的に高値となる。 一方、骨髄が線維化して穿刺液が引けない状態（dry tap）や、骨髄以外の臓器で造血が起こる状態（髄外造血）は骨髄線維症に代表される所見であり、両疾患の典型像ではない。芽球の増加はMDSを特徴づける所見で、再生不良性貧血ではみられない。

再生不良性貧血と骨髄異形成症候群の比較

・病態: 再生不良性貧血は造血幹細胞の減少（多くは免疫学的機序）、MDSは造血幹細胞のクローン性異常による無効造血。 ・骨髄細胞密度: 再生不良性貧血は低形成（脂肪髄）、MDSは正〜過形成が多い（低形成MDSもあり、再生不良性貧血との鑑別が難しいことがある）。 ・血球の形態異常: 再生不良性貧血ではみられない。MDSでは偽Pelger核異常、低分葉・脱顆粒好中球、環状鉄芽球、微小巨核球などの異形成を認める。 ・芽球: 再生不良性貧血では増加しない。MDSでは増加することがあり、20%以上で急性骨髄性白血病。 ・染色体異常: MDSでは約半数に認める（5q欠失、7番染色体異常、+8など）。 ・網赤血球: 再生不良性貧血では絶対数が減少する。 ・治療: 再生不良性貧血は免疫抑制療法（抗胸腺細胞グロブリン＋シクロスポリン）、トロンボポエチン受容体作動薬（エルトロンボパグ、ロミプロスチム）、造血幹細胞移植。MDSはリスクに応じて輸血・EPO製剤・レナリドミド（5q欠失例）・アザシチジン・造血幹細胞移植など。

関連用語の整理

・dry tap: 骨髄線維症、慢性骨髄性白血病の急性転化、有毛細胞白血病、癌の骨髄転移。 ・髄外造血: 原発性骨髄線維症（巨脾、涙滴赤血球、白赤芽球症を伴う）、サラセミアなどの慢性溶血。 ・EPO低値: 腎性貧血、真性多血症（EPO非依存的に赤血球が増えるため）。 ・EPO高値: 腎以外の原因による貧血全般、低酸素による二次性多血症、EPO産生腫瘍（腎細胞癌、肝細胞癌、小脳血管芽腫など）。