肝円索の右はすべて腫瘍―CTで区域を読み、右3区域切除を導く

画像所見の整理

造影CT（A）は肝上部（肝静脈が下大静脈へ合流する付近）の断面である。肝の右前方から正中付近にかけて、内部が不均一に造影される大きな腫瘤があり、右肝静脈と左肝静脈の間の領域、すなわち前区域上部（S8）から内側区域（S4）にかけてを占めている。さらに右外側（後区域側）にも別の結節がみられる。 造影CT（B）はより尾側の断面で、肝右葉の大部分（前区域と後区域）から内側区域にかけて、複数の結節が癒合したような巨大な腫瘤が占拠している。腫瘤の左縁は肝円索・肝鎌状間膜の付着部（内側区域と外側区域の境界、臍静脈裂）付近まで達しているが、それより左側の外側区域（S2、S3）には明らかな腫瘤を認めない。

腫瘍の占拠範囲と術式の考え方

以上から、腫瘍は内側区域（S4）・前区域（S5、S8）・後区域（S6、S7）の3区域に広がり、外側区域は保たれていると判断できる。肝切除では、腫瘍を取り残さないこと（根治性）と、術後に十分な残肝量を確保すること（安全性）の両立が求められる。本例のように腫瘍が肝円索の右側全体に及んでいる場合、腫瘍を含む区域をまとめて切除し、外側区域だけを残す右3区域切除が選択される。 肝区域を判断するための目印として、肝静脈と肝円索の走行を押さえておくことが大切である。右肝静脈は前区域と後区域の境界、中肝静脈は左葉（内側区域）と右葉（前区域）の境界（Cantlie線）、肝円索（臍静脈裂）は内側区域と外側区域の境界を示す。なお、右3区域切除は残肝が外側区域のみ（全肝の約20％前後）となるため、実際には肝機能（ICG試験など）と残肝容積の評価が不可欠であり、必要に応じて術前に門脈塞栓術を行って残肝を肥大させることもある。

肝区域の分類（Couinaud分類とHealey & Schroy分類）

・尾状葉：S1 ・外側区域：S2、S3（肝円索より左側） ・内側区域：S4（肝円索と中肝静脈・Cantlie線の間） ・前区域：S5、S8（中肝静脈と右肝静脈の間） ・後区域：S6、S7（右肝静脈より右後方） 左葉＝外側区域＋内側区域、右葉＝前区域＋後区域である。Cantlie線（胆嚢窩と下大静脈を結ぶ線）が左葉と右葉の境界で、中肝静脈がほぼこの面を走る。

境界の目印

・右肝静脈：前区域と後区域の境界 ・中肝静脈：右葉（前区域）と左葉（内側区域）の境界 ・左肝静脈：外側区域の中を走り、S2とS3の境界付近を走る ・肝円索（臍静脈裂）・肝鎌状間膜：内側区域と外側区域の境界 門脈枝は各区域の中心を走り、肝静脈は区域の間を走るという関係を理解すると、CT上で区域を同定しやすい。

代表的な肝切除術式

・部分切除（非系統的切除）：腫瘍とその周囲のみを切除 ・亜区域切除：Couinaudの1亜区域（S1～S8のいずれか）を系統的に切除 ・外側区域切除：S2＋S3 ・左葉切除：S2＋S3＋S4 ・右葉切除：S5＋S6＋S7＋S8 ・中央2区域切除：S4＋S5＋S8 ・右3区域切除：S4＋S5＋S6＋S7＋S8（外側区域のみ残す） ・左3区域切除：S2＋S3＋S4＋S5＋S8（後区域のみ残す）

肝細胞癌の肝切除の安全性評価

肝細胞癌は慢性肝炎・肝硬変を背景に発生することが多く、切除範囲は腫瘍の広がりだけでなく肝予備能で決まる。腹水の有無、血清ビリルビン値、ICG15分停滞率（ICG R15）などで許容切除量を判断し（幕内基準）、大量肝切除が必要で残肝量が不足する場合は術前門脈塞栓術を検討する。