補充が心臓を追い詰める？―甲状腺ホルモン療法前に心電図をとる理由

甲状腺機能低下症に甲状腺ホルモン補充療法を始めるとき、どのような危険に注意すべきかを問う問題である。 甲状腺ホルモンは全身の代謝を高め、心臓に対しては心拍数と心収縮力を増やす。機能低下症の状態では代謝が落ちているため心筋の酸素需要も少なく、冠動脈に狭窄があっても狭心症の症状が出にくい。さらに甲状腺機能低下症ではLDLコレステロールが上がりやすく、動脈硬化が進んで冠動脈疾患を合併していることが多い。 この状態で急に甲状腺ホルモンを補充すると、心拍数と心筋の酸素需要が急に増え、それまで隠れていた心筋虚血が表に出て、狭心症や心筋梗塞、不整脈を起こすことがある。したがって、治療開始前に心電図で虚血性変化や不整脈の有無を確認し、必要に応じて心臓の精査を行う。治療は少量のレボチロキシン（T4製剤）から始め、症状や心電図を見ながら段階的に増やす。高齢者や心疾患のある患者、重症・長期の機能低下症では特に慎重に行う。 設問は「治療開始前に行うべき検査」を問うており、ホルモン補充に伴う最大の危険である心血管イベントを予測するための検査を選べばよい。

甲状腺機能低下症の主な症候

易疲労感、寒がり、体重増加、便秘、皮膚乾燥、嗄声、浮腫（圧痕を残さない粘液水腫）、徐脈、月経異常、思考緩慢、腱反射の弛緩相遅延などがみられる。検査では高LDLコレステロール血症、CK上昇、低ナトリウム血症、心嚢液貯留などを伴うことがある。

原発性と中枢性の区別

・原発性：FT4低値、TSH高値。原因の多くは慢性甲状腺炎（橋本病）である。 ・中枢性：FT4低値なのにTSHは低値〜正常範囲。下垂体・視床下部の病変を頭部MRIで調べ、他の下垂体ホルモン（特にACTH・コルチゾール）も評価する。

ホルモン補充療法の原則

・T4製剤（レボチロキシン）を用いる。T4は半減期が約1週間と長く、血中濃度が安定しやすい。 ・高齢者、虚血性心疾患のある患者、重症・長期の機能低下症では、少量（例：12.5〜25μg/日）から始め、数週ごとに少しずつ増やす。若く心疾患のない患者では、はじめから維持量に近い量で始めることもある。 ・治療の効果は原発性ではTSHで判定する。中枢性ではTSHが指標にならないためFT4で判定する。 ・副腎皮質機能低下症を合併する場合は、副腎皮質ホルモンの補充を先に行う。