肺炎は治った、では誰が支える？―経管栄養で退院する91歳のケア計画は「家族の意向」から

所見の整理

・91歳の女性。脳梗塞後遺症のため3年前から要介護4（日常生活のほぼ全般に介助を要する状態）で、長男（68歳）とその妻（64歳）の家で介護サービスを利用しながら暮らしていた。 ・今回の肺炎はほぼ治癒したが、著しい嚥下障害があり、7日前から経管経腸栄養（チューブを通して胃や腸へ栄養剤を注入する方法）が始まった。 ・意識レベルはJCS（Japan Coma Scale）Ⅰ-1で、刺激しなくても覚醒しているが、いまひとつはっきりしない程度の軽い意識の曇りにとどまる。 ・栄養状態は良好で、褥瘡や深部静脈血栓症を疑う所見もなく、全身状態は安定している。

どう考えるか

急性期の医学的問題はほぼ解決しており、今後の焦点は「退院後にどこで、誰が、どのように介護するか」という生活の場の問題に移っている。入院前と比べると、経管栄養という新たな医療的ケアが加わり、介護の負担は明らかに増える。経管栄養の手技、誤嚥への注意、チューブの管理などを家族が担えるのか、在宅介護を続けたいのか、それとも施設入所などを考えたいのかによって、退院先、必要な介護・医療サービス、家族への指導内容が大きく変わる。 しかも主介護者である長男夫婦自身も60歳代後半・60歳代半ばと高齢であり、高齢者が高齢者を介護する、いわゆる「老老介護」に近い状況である。本人の意向を尊重することは当然として、実際に介護を担う家族の意向・介護力を確認することが、ケア計画を立てる出発点となる。

設問への考え方

「現時点で最も重要性が高い」要素を問われている。制度上の確認事項や、将来起こるかもしれない事態への備えよりも、退院後の生活の枠組みそのものを決める「介護者の意向」を優先して確認すべきである。

退院支援・退院調整

入院早期から退院後の生活を見据え、医師・看護師・医療ソーシャルワーカー・リハビリテーション職・ケアマネジャー（介護支援専門員）などが連携して、療養の場の決定と必要なサービスの調整を行う。退院前には多職種と本人・家族が集まる退院前カンファレンスを開くことが多い。検討の軸となるのは、本人の意向、家族の意向と介護力、必要な医療的ケア（経管栄養、吸引など）、住環境、利用可能な社会資源である。

介護保険の要点

・第1号被保険者：65歳以上。原因を問わず要介護・要支援状態となれば給付を受けられる。 ・第2号被保険者：40～64歳の医療保険加入者。加齢に伴う特定疾病（脳血管疾患など16疾病）による場合に給付される。 ・要介護度は要支援1・2、要介護1～5に区分され、要介護4は日常生活全般にわたり介助が必要で、問題行動や理解力低下がみられることもある状態である。 ・状態が大きく変化した場合は区分変更の申請ができる。 ・居宅サービス計画（ケアプラン）はケアマネジャーが本人・家族の意向を踏まえて作成する。

在宅での経管栄養

経鼻胃管のほか、長期になる場合は胃瘻（PEG：経皮内視鏡的胃瘻造設術で作る）が選ばれることもある。家族が注入手技や管理を担う場合には入院中から指導が必要であり、訪問看護などによる支援体制も整える。

特定健康診査・特定保健指導

2008年に開始された制度で、40～74歳の医療保険加入者を対象に、腹囲などを基準としてメタボリックシンドロームのリスクを評価し、リスクに応じて動機付け支援・積極的支援の保健指導を行う。

JCS Ⅰ桁の区分

Ⅰ-1：だいたい意識清明だが、いまひとつはっきりしない。Ⅰ-2：見当識障害がある。Ⅰ-3：自分の名前・生年月日が言えない。