診断より先に循環を―見逃された腸重積がショックに至ったとき
第106回医師国家試験 H問題 第23問
国試問題にチャレンジ
10か月の乳児。腹部膨満と血便とを主訴に来院した。7日前から，不機嫌になって嘔吐しては急に機嫌が良くなるという状況が繰り返しみられたため，4日前に自宅近くの診療所を受診したところ，急性胃腸炎の診断で整腸薬を処方された。その後，次第に嘔吐が頻繁になってきたため，3日前に再び同診療所を受診し，点滴を受けて帰宅した。本日になって血便も伴うようになり，ぐったりしてきたため同診療所から紹介されて受診した。意識は傾眠状態で刺激への反応が弱い。体温35.9℃。心拍数128/分，整。血圧74/48 mmHg。呼吸数24/分。顔面は蒼白である。腹部は膨満している。黄色の液体を頻繁に嘔吐している。 現時点の対応として適切なのはどれか。
- a.浣腸
- b.便培養
- c.急速輸液
- d.注腸造影
- e.抗菌薬の投与
対話形式の解説
ドクター
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乳児の間欠的な不機嫌・啼泣、嘔吐、血便は腸重積症の三主徴であり、発症から時間が経つと胆汁性嘔吐、高度脱水、腸管の虚血・壊死を経てショックに至ることがあります。意識レベル低下、顔面蒼白、低体温、血圧低下といったショック徴候があれば、原因治療より先にABCの原則に従い、静脈路（困難なら骨髄路）を確保して等張晶質液を20 mL/kgずつ急速輸液し、循環を安定させます。ショック、腹膜炎症状、穿孔疑いは注腸による非観血的整復の禁忌であり、全身状態を整えたうえで手術による整復を検討します。浣腸、便培養、抗菌薬はいずれもショックへの最優先の対応ではありません。小児は血圧が末期まで保たれやすいため、血圧以外の循環のサインを拾い、「診断より先に循環を」という救急の原則を身につけることが重要です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・10か月の乳児。7日前から「不機嫌になって嘔吐しては急に機嫌が良くなる」ことを繰り返している。これは腸重積症に特徴的な間欠的啼泣（重積した腸管の蠕動に一致して激しく泣き、蠕動が収まると落ち着く）と嘔吐を示している。 ・初診時は急性胃腸炎と診断されたが、嘔吐は次第に頻回となり、黄色（胆汁性）の嘔吐を繰り返すようになった。胆汁性嘔吐はTreitz靱帯より肛門側の腸閉塞を示唆する。 ・本日は血便と腹部膨満が出現した。血便（いわゆるイチゴゼリー状粘血便）は重積腸管のうっ血・虚血によって生じる。 ・全身状態：傾眠で刺激への反応が弱い、顔面蒼白、体温35.9℃と低体温傾向、血圧74/48 mmHg。乳児としては収縮期血圧が低値に近く、意識レベル低下・末梢循環不全を伴っていることから、嘔吐による高度脱水に加え、腸管の虚血・壊死に伴う循環不全が進んだショック状態と判断すべきである。
診断
乳児期（生後3か月〜2歳、特に1歳前後）に好発し、間欠的啼泣・嘔吐・血便を三主徴とする腸重積症が最も考えられる。発症から約7日と長時間経過しており、腸管の血行障害から壊死・穿孔、腹膜炎に至っている可能性も高い。
現時点の対応の考え方
救急の原則は、原因疾患の診断・治療より先に、気道（A）・呼吸（B）・循環（C）の安定化を図ることである。本例では循環不全が最大の問題であり、まず静脈路（困難なら骨髄路）を確保して、細胞外液に近い等張の輸液（生理食塩水や乳酸リンゲル液など）を急速に投与し、循環動態を立て直す。腸重積症の整復治療（注腸による整復、あるいは手術）はその後に行う。さらに本例のように発症から時間が経過し、ショックや腹膜炎・穿孔が疑われる場合は、注腸による非観血的整復は禁忌であり、全身状態を安定させたうえで観血的整復（手術）を考慮する。
選択肢考察
- ×a. 浣腸
浣腸は、腸重積症を疑ったときに血便の有無を確認する目的で行われることがある。しかし本例ではすでに血便が出ており、診断目的で行う意義はない。また便秘が病態の主因ではなく、治療としての意味もない。発症から長時間が経過し、腸管壊死・穿孔が疑われるショック状態の患児では腸管内圧を上げる処置は危険であり、少なくとも現時点で行うべきではない。
- ×b. 便培養
便培養は、腸管出血性大腸菌やサルモネラ、カンピロバクターなどによる細菌性腸炎を疑うときに原因菌を同定する検査である。血便の鑑別として意味はあるが、結果が出るまで数日かかり、ショック状態の患児に対して今すぐ行うべき優先度の高い対応ではない。まずは循環の安定化を図るべきである。
- ○c. 急速輸液
頻回の胆汁性嘔吐が続いて高度の脱水をきたし、さらに腸管の血行障害も加わって、傾眠・顔面蒼白・低体温・低めの血圧というショック徴候を呈している。小児のショックでは、静脈路（困難なら骨髄路）を速やかに確保し、等張晶質液（生理食塩水、乳酸リンゲル液など）を1回20 mL/kg程度ずつ急速投与し、意識状態・心拍数・血圧・毛細血管再充満時間・尿量などを再評価しながら繰り返す。循環を安定させることが、その後の腸重積症の整復治療（特に手術）を安全に行うための前提となる。
- ×d. 注腸造影
注腸造影（造影剤を肛門から注入して行う高圧浣腸）は、腸重積症の診断（カニの爪様陰影）と非観血的整復を兼ねる手技で、超音波ガイド下に生理食塩水や空気を用いることもある。しかし、ショック状態、腹膜炎症状、穿孔が疑われる場合は禁忌であり、発症から長時間（目安として48時間以上）経過した例も整復困難・穿孔の危険が高い。本例はいずれにも当てはまり、現時点で行うべきではない。循環を安定させたうえで、手術による整復・腸切除を検討する。
- ×e. 抗菌薬の投与
腸管壊死や穿孔による腹膜炎、細菌の腸管外への移行（bacterial translocation）が疑われる状況では、抗菌薬の投与も必要となりうる。しかし、それは循環の確保と並行または後に行う治療であり、ショックに対する最優先の対応ではない。抗菌薬だけでは循環不全も腸重積症そのものも改善しない。
腸重積症の概要
・口側の腸管が肛門側の腸管内に入り込む（重積する）ことで腸閉塞と腸管の血行障害をきたす疾患。回腸末端が結腸に入り込む回腸結腸型が最も多い。 ・好発年齢は生後3か月〜2歳（特に1歳前後）で、男児にやや多い。乳幼児では多くが特発性（リンパ組織の肥厚などが先進部となる）。年長児ではメッケル憩室、ポリープ、悪性リンパ腫、IgA血管炎（Henoch-Schönlein紫斑病）などの器質的な先進部を伴うことが多い。 ・三主徴：間欠的腹痛（乳児では間欠的啼泣・不機嫌）、嘔吐、血便（イチゴゼリー状粘血便）。右上腹部にソーセージ様腫瘤を触れ、右下腹部が空虚に感じられる（Dance徴候）ことがある。 ・画像：腹部超音波で横断像のtarget sign（同心円状構造）、縦断像のpseudokidney sign。注腸造影でカニの爪様陰影。
治療
・全身状態が良く、発症から時間が浅い例：超音波または透視下で、造影剤・空気・生理食塩水を用いた高圧浣腸による非観血的整復を行う。 ・非観血的整復の禁忌：ショック、腹膜炎症状、腸管穿孔の疑い（腹腔内遊離ガス）。発症から長時間経過した例は整復困難・穿孔の危険が高く慎重に判断する。 ・非観血的整復が不成功・禁忌の場合：手術（Hutchinson手技による用手整復、腸管壊死があれば腸切除）。 ・いずれの場合も、まず脱水・循環不全を補正する。
小児の脱水・ショックの評価
・重症度の指標：意識レベル（不機嫌→傾眠）、大泉門・眼窩の陥凹、皮膚ツルゴールの低下、口腔粘膜の乾燥、毛細血管再充満時間の延長（2秒超）、尿量減少、頻脈。 ・小児は代償能力が高く、血圧は末期まで保たれやすい。血圧が下がり始めた時点では相当進行したショック（低血圧性ショック）と考える。乳児（1〜12か月）では収縮期血圧70 mmHg未満が低血圧の目安とされる。 ・初期輸液：等張晶質液を20 mL/kgずつ急速投与し、反応をみて反復する。
POINT
・乳児の「間欠的な不機嫌・啼泣＋嘔吐＋血便」→ 腸重積症。 ・発症から時間が経過すると腸管壊死・穿孔、胆汁性嘔吐、脱水、ショックに至る。 ・ショック徴候（意識低下、顔面蒼白、低体温、血圧低下）があれば、原因治療より先に急速輸液で循環を安定させる（ABCの原則）。 ・ショック、腹膜炎、穿孔疑いは高圧浣腸（注腸整復）の禁忌 → 全身状態を安定させてから手術を考慮する。