朝礼で倒れた高校生―「よくある失神」に紛れ込む突然死のサイン

正解はb, d, eです

選択肢考察

1. ×a.  長時間の立位後の失神

   長時間の立位は、下肢への血液貯留から静脈還流が減り、血管迷走神経反射や起立性調節障害による失神を起こす典型的な状況である。朝礼や集会で倒れるのは思春期にしばしばみられ、多くは予後良好で、専門医療機関でなくても対応できる。この病歴単独では紹介の根拠にならない。

2. ○b.  失神前の胸痛

   反射性失神の前駆症状は悪心、冷汗、生あくび、顔面蒼白、眼前暗黒感などであり、胸痛は通常伴わない。失神の前に胸痛がある場合は、心筋虚血や器質的心疾患の存在が疑われる。若年者では、冠動脈の起始異常（先天性）や川崎病後の冠動脈病変、閉塞性肥大型心筋症による心筋虚血などを除外する必要があり、紹介の根拠となる。

3. ×c.  失神の持続時間

   意識消失が1分以内で、すぐに立ち上がれたという経過は、反射性失神の典型像と矛盾しない。また失神の持続時間そのものは原因の良悪性を見分ける指標にはなりにくく、心原性失神でも短時間で回復することは多い。本例の持続時間は紹介の根拠とはならない。なお、意識消失が長く続く、回復後にもうろう状態が続くといった場合は、てんかん発作など失神以外の病態を考える。

4. ○d.  運動中の失神

   運動中は交感神経が優位となり、迷走神経反射による失神は起こりにくい（運動直後の失神は反射性のことがあるが、運動中の失神は別に考える）。運動中の失神は、QT延長症候群やカテコラミン誘発多形性心室頻拍などの致死的不整脈、閉塞性肥大型心筋症や大動脈弁狭窄症による心拍出量の低下、冠動脈起始異常による虚血など、突然死の危険が高い疾患の代表的な徴候である。精査が必須であり、紹介の根拠となる。

5. ○e.  突然死の家族歴

   若年での突然死の家族歴は、遺伝性の心疾患を強く示唆する。QT延長症候群、Brugada症候群（男性に多い）、カテコラミン誘発多形性心室頻拍、肥大型心筋症、不整脈原性右室心筋症などは常染色体顕性（優性）遺伝を示すものが多く、失神を起こした血縁者は同じ疾患を持つ可能性がある。心電図や心エコーによる精査が必要であり、紹介の根拠となる。