「食べない」少女の体が発するサイン―神経性やせ症の鑑別で最初に聞くべきこと
第106回医師国家試験 G問題 第47問
国試問題にチャレンジ
15歳の女子。体重減少を心配した母親に伴われて来院した。友人に「太っているね」とからかわれたことを気にして，1年前から低カロリー食品を好むようになり，体重を毎日測定するようになった。1年前の体重は51 kgであった。初経は12歳。身長156 cm，体重38 kg。体温35.7℃。脈拍44/分，整。血圧98/58 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球326万，Hb 10.1 g/dL，Ht 30％，白血球3,200，血小板32万。血液生化学所見：総蛋白6.1 g/dL，尿素窒素17 mg/dL，クレアチニン0.5 mg/dL，総コレステロール275 mg/dL。 体重減少の鑑別診断に必要な情報で最も重要なのはどれか。
- a.不眠
- b.食欲低下
- c.尿量減少
- d.月経の状態
- e.リストカットの既往
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
思春期女子が体型への評価をきっかけに意図的な食事制限を続け、体重へのとらわれと著しいやせ、低体温・徐脈・低血圧、貧血・白血球減少、高コレステロール血症を示す場合は神経性やせ症を疑います。この病気の本態は「食べない」ことで食欲自体は保たれることが多く、食欲低下や不眠、尿量減少、自傷歴は鑑別の決め手になりにくい情報です。低栄養によるGnRH分泌低下で生じる視床下部性無月経は代表的な所見であり、月経の状態と体重減少の経過を確認することが診断の裏付けと器質的疾患との鑑別に役立ちます。現行のDSM-5以降では無月経は必須項目ではありませんが、臨床的な重要性は変わりません。治療ではリフィーディング症候群や骨量減少、自殺リスクにも目を配る必要があり、身体と心の両面から患者を診る視点を養うのに適した題材です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・15歳の女子、体重減少を心配した母親に連れられて受診（本人に病識が乏しいことをうかがわせる） ・きっかけ: 友人に「太っている」とからかわれたこと ・1年前から低カロリー食品を好み、毎日体重を測定 → 体重増加への恐怖と体重へのとらわれ ・体重: 51 kg（BMI約21.0）→ 38 kg（BMI＝38÷1.56²≒15.6）。1年で13 kg（約25%）の減少。標準体重（BMI 22として約53.5 kg）の約71%にすぎない ・初経12歳（その後の月経の状況は記載なし） ・体温35.7℃（低体温）、脈拍44/分（徐脈）、血圧98/58 mmHg（低血圧） ・赤血球326万、Hb 10.1 g/dL（貧血）、白血球3,200（白血球減少）、総蛋白6.1 g/dL（低蛋白） ・総コレステロール275 mg/dL（高値）
診断へのプロセス
思春期女子が、体型への否定的な評価をきっかけに意図的な食事制限を始め、体重に強くとらわれながら著しいやせに至っている。低体温・徐脈・低血圧は、飢餓に対する生体の省エネルギー反応（代謝の低下、甲状腺ホルモンのT3低下など）を反映し、貧血・白血球減少は骨髄の低栄養による。やせているのに総コレステロールが高いのは神経性やせ症に特徴的な所見の一つで、コレステロールの代謝・排泄の低下などが関与すると考えられている。以上から神経性やせ症（神経性食思不振症、anorexia nervosa）が最も疑われる。 一方、やせをきたす疾患として、甲状腺機能亢進症、糖尿病、Addison病、下垂体機能低下症、脳腫瘍（視床下部腫瘍など）、炎症性腸疾患などの消化器疾患、悪性腫瘍、結核などの慢性感染症、うつ病などを除外する必要がある。本例では頻脈ではなく徐脈であり、甲状腺機能亢進症らしくない。
設問の考え方
神経性やせ症では、低栄養とストレスによって視床下部からのGnRH（ゴナドトロピン放出ホルモン）分泌が抑えられ、エストロゲンが低下して無月経となる。無月経は本症の極めて頻度の高い所見で、出題当時の日本の診断基準（厚生省研究班）にも「無月経（女性ならば）」が項目として含まれていた。初経以降、月経がどのように変化したか（いつから止まったか、体重減少との前後関係）を確認することは、本症の診断と、器質的疾患や下垂体・視床下部病変による内分泌疾患との鑑別の手がかりになる。したがって、選択肢のなかで最も重要な情報は月経の状態である。
選択肢考察
- ×a. 不眠
不眠は、うつ病をはじめ多くの精神疾患や身体疾患でみられる非特異的な症状である。神経性やせ症でも睡眠障害を伴うことはあるが、患者はむしろ活動的で過活動（運動への没頭など）を示すことが多く、不眠の有無によって本症を他のやせの原因から区別することはできない。うつ病との鑑別を考える際の参考にはなりうるが、最も重要な情報とはいえない。
- ×b. 食欲低下
神経性やせ症は「食欲不振症」という名称に反して、食欲そのものは保たれていることが多く、太ることへの恐怖から意図的に食べないのが本態である。経過中にむちゃ食い（過食）とその後の自己誘発性嘔吐・下剤乱用などの排出行動がみられる病型もある。食欲低下はうつ病、悪性腫瘍、消化器疾患、慢性感染症など多くの疾患でみられるため、本症の診断に結びつく情報としての価値は低い。
- ×c. 尿量減少
摂食量・飲水量が減れば尿量は減少しうるが、これは低栄養・脱水一般にみられる変化で、やせの原因が何であっても起こりうる。本例は尿素窒素17 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dLと腎機能にも明らかな異常はなく、尿量の情報が鑑別に大きく寄与するとはいえない。
- ○d. 月経の状態
神経性やせ症では、低栄養とストレスにより視床下部のGnRH分泌が低下し（視床下部性無月経）、LH・FSH・エストロゲンが低下して無月経となる。一般に標準体重から15〜20%以上減少すると無月経が起こりやすく、本例（約29%減少）でも無月経が生じている可能性が高い。本症では体重がまだ大きく減る前から月経が止まることもあり、月経停止の時期と体重減少の経過を確認することは診断の重要な裏付けとなる。出題当時の日本の診断基準では無月経が診断項目に含まれており、選択肢中で最も重要な情報である。
- ×e. リストカットの既往
リストカットなどの自傷行為は、境界性パーソナリティ障害、うつ病、摂食障害（特に過食・排出を伴う病型）など様々な精神疾患でみられる。摂食障害の患者の精神医学的評価（自殺の危険性の評価など）には重要な情報だが、体重減少の原因を鑑別するための特異的な情報ではない。
神経性やせ症（神経性食思不振症、anorexia nervosa）
・好発: 思春期〜青年期の女性。病識が乏しく、家族に連れられて受診することが多い。 ・中核症状: ①必要量に比べて摂取エネルギーを制限し、年齢・身長に比して有意に低い体重となる、②体重増加や肥満への強い恐怖、または体重増加を妨げる持続的な行動、③体重や体型の感じ方の障害（ボディイメージの歪み）、自己評価が体重・体型に過剰に影響される、病気の深刻さの否認。 ・病型: 摂食制限型と、過食・排出型（むちゃ食いや自己誘発性嘔吐・下剤や利尿薬の乱用を伴う）。 ・診断基準の変遷: 日本の厚生省研究班の診断基準（1990年）には「無月経（女性ならば）」が含まれ、DSM-IV-TRでも無月経が必須項目であった。現行のDSM-5以降では、男性や初経前の患者、ホルモン薬使用者にも適用できるよう無月経は診断基準から除かれている。ただし臨床的には無月経は現在も非常に頻度の高い重要な所見である。
身体所見・検査所見（飢餓に対する適応と合併症）
・低体温、徐脈、低血圧、四肢の冷感、うぶ毛の増加、皮膚の乾燥、柑皮症（カロテンによる皮膚の黄染） ・貧血、白血球減少、低蛋白血症、高コレステロール血症、肝酵素上昇 ・内分泌: 低T3症候群（T3低下、TSH正常）、LH・FSH・エストロゲン低下、コルチゾール高値 ・過食・排出型では低K血症、代謝性アルカローシス、唾液腺腫脹、手背の吐きだこ（Russell徴候） ・長期的には骨量減少（骨粗鬆症）
治療と注意点
・心理療法（認知行動療法、家族療法など）と栄養療法が中心である。 ・高度のやせ（標準体重の65%未満などの目安）、重篤な徐脈・低血圧、電解質異常などがあれば入院治療を検討する。 ・急激な栄養補給で低P血症・低K血症・心不全などを起こすリフィーディング症候群に注意し、少量から開始して段階的に増量する。 ・精神疾患のなかでも死亡率が高く、原因として低栄養による身体合併症と自殺がある。
POINT
・思春期女子の意図的な食事制限、体重へのとらわれ、高度のやせ → 神経性やせ症を疑う。 ・飢餓の所見: 低体温、徐脈、低血圧、貧血、白血球減少、高コレステロール血症、低T3症候群。 ・視床下部性無月経は本症の代表的所見で、月経の状態を確認することが診断に重要。 ・食欲自体は保たれていることが多い（食べられないのではなく、食べない）。 ・現行のDSM-5以降の診断基準では無月経は必須項目ではない。 ・治療ではリフィーディング症候群に注意する。