前かがみで聴こえる“かすかな逆流”―大動脈弁閉鎖不全症の拡張期雑音をつかまえる

所見の整理

・53歳の女性、健診で心雑音を指摘され、自覚症状の記載はない ・脈拍72/分、整 ・血圧132/60 mmHg → 拡張期血圧が低く、脈圧（収縮期血圧−拡張期血圧）が72 mmHgと開大している ・胸骨左縁第3肋間（Erb領域）を最強点とするⅡ度の拡張期雑音 ・カラードプラ心エコー図で、拡張期に大動脈弁から左室内へ向かう逆流ジェットが描出される

診断へのプロセス

拡張期雑音を生じる代表的な弁膜症は、大動脈弁閉鎖不全症（AR）、肺動脈弁閉鎖不全症、僧帽弁狭窄症（MS）である。MSの雑音は心尖部で聴かれる低調な拡張中期ランブルであり、本例の最強点とは合わない。胸骨左縁第3肋間に最強点をもつ拡張期雑音は、ARの高調な漸減性拡張期雑音（灌水様雑音）として典型的である。さらに、拡張期に大動脈から左室へ血液が逆流するため拡張期血圧が下がり、1回拍出量の増加で収縮期血圧が保たれる結果、脈圧が開大する。心エコーの拡張期逆流所見と合わせ、大動脈弁閉鎖不全症と診断できる。脈圧の開大は動脈管開存症やValsalva洞動脈瘤破裂などでもみられるが、雑音の性状と心エコー所見から本例はARである。

設問の考え方

ARの雑音は高調で弱いことが多く、聞き逃しやすい。聴取しやすくするには、①雑音の発生源（大動脈弁・大動脈基部）を胸壁に近づける、②高調音を拾いやすい聴診器の膜型を使う、③呼吸音が重ならないよう呼気終末で息を止めてもらう、といった工夫が有効である。座位で上半身を前傾させると心臓が前胸壁に近づき、ARの雑音がよく聴こえるようになる。

大動脈弁閉鎖不全症（AR）の身体所見

・聴診: 胸骨左縁第3肋間（Erb領域）〜第4肋間を最強点とする高調な漸減性拡張早期雑音。大動脈基部拡大が原因の場合は胸骨右縁で強く聴かれることもある。 ・重症ARでは、逆流ジェットが僧帽弁前尖の開放を妨げて心尖部に拡張中期の低調なランブルを生じる（Austin Flint雑音）。 ・1回拍出量の増加による駆出性収縮期雑音（相対的大動脈弁狭窄）を伴うことも多い。 ・末梢所見: 脈圧の開大、大脈・速脈（Corrigan脈、水槌脈）、de Musset徴候（拍動に一致した頭部の揺れ）、Quincke徴候（爪床の毛細血管拍動）、Duroziez徴候（大腿動脈での二重雑音）、Traube徴候（大腿動脈上のピストル射撃音）など。

ARの主な原因

・弁尖の異常: 加齢性変化、二尖弁、リウマチ性、感染性心内膜炎 ・大動脈基部の拡大: 大動脈弁輪拡張症、Marfan症候群、大動脈解離、大動脈炎症候群（高安動脈炎）、梅毒性大動脈炎

心雑音を聴取しやすくする体位・手技の整理

・大動脈弁閉鎖不全症: 座位前傾、呼気終末で息止め、膜型 ・僧帽弁狭窄症: 左側臥位、心尖部、ベル型（低調音） ・右心系の雑音（三尖弁閉鎖不全症など）: 吸気で増強（Rivero-Carvallo徴候） ・左心系の逆流性雑音（AR、僧帽弁閉鎖不全症）: 手を強く握る（ハンドグリップ）ことで後負荷が上がり増強する ・閉塞性肥大型心筋症・僧帽弁逸脱症: 立位やValsalva法（前負荷減少）で増強、蹲踞や下肢挙上（前負荷増加）で減弱

Levine分類

心雑音の強さを6段階（Ⅰ〜Ⅵ度）で表し、Ⅳ度以上ではスリル（振戦）を触知する。拡張期雑音は4段階で表記されることもある。