歩いて来た患者ほど油断できない―「少量の硬膜外血腫」に潜む意識清明期の罠

所見の整理

・25歳男性。交通事故で頭部を強打し、約10分間の意識消失があった。 ・受傷30分後に歩いて来院し、意識は清明だが頭痛が続いている。 ・数字の順唱が4桁までしかできない。健常成人は通常6〜7桁程度まで復唱できるため、注意・集中力の低下が残っていることを示す。 ・頭部CTで側頭骨の線状骨折と、少量の硬膜外血腫がある。

診断へのプロセス

側頭骨の骨折線は、その内側を走る中硬膜動脈を損傷しやすい。硬膜と頭蓋骨の間に動脈性の出血がたまったものが急性硬膜外血腫であり、CTでは頭蓋骨の内側に凸レンズ型（両凸型）の高吸収域として描出される。受傷時の短時間の意識消失は脳振盪によるもので、その後いったん意識が回復する時期がある。この時期を意識清明期（lucid interval）と呼ぶ。血腫が増大して脳を圧迫すると、再び意識が低下し、瞳孔不同や片麻痺が出現して、短時間のうちに脳ヘルニアに至る。本例は意識清明期にある急性硬膜外血腫と考えられる。

設問の考え方

受傷から来院・CT撮影までわずか30分〜1時間程度であり、撮影した時点では出血が続いていて、血腫がまだ小さく写っている可能性がある。急性硬膜外血腫の増大は受傷後数時間以内（多くは6時間以内）に起こることが多い。そのため、現時点で手術適応がない少量の血腫であっても、入院させて意識レベル、瞳孔、麻痺などの神経症状を頻回に観察し、受傷数時間後に頭部CTを再検して血腫の増大の有無を確認する必要がある。増大していたり神経症状が悪化したりすれば、速やかに開頭血腫除去術を行う。

急性硬膜外血腫と急性硬膜下血腫の比較

・急性硬膜外血腫：頭蓋骨と硬膜の間の出血。主な出血源は中硬膜動脈（骨折線による損傷）で、ほかに静脈洞や板間静脈がある。頭蓋骨骨折を伴うことが多く、若年者に多い。CTでは凸レンズ型の高吸収域を示し、硬膜が頭蓋骨の縫合部に強く付着しているため、血腫は原則として縫合線を越えない。脳実質の損傷は軽いことが多く、意識清明期がみられやすい。早期に手術すれば予後は良好である。 ・急性硬膜下血腫：硬膜とくも膜の間の出血。主な出血源は架橋静脈や脳挫傷部の血管である。CTでは三日月型の高吸収域を示し、縫合線を越えて広がる。脳挫傷を合併することが多く、受傷直後から意識障害が強いことが多い。予後は硬膜外血腫より不良である。

急性硬膜外血腫の手術適応（目安）

血腫の厚さが1〜2cm以上、または血腫量が20〜30mL以上（後頭蓋窩では15〜20mL以上）の場合、正中構造の偏位や脳槽の圧排が目立つ場合、あるいは意識障害の進行、瞳孔不同、片麻痺などの神経症状がある場合には、開頭血腫除去術を行う。これらを満たさない少量の血腫は、入院のうえで神経症状の観察とCTの再検を行う保存的治療とする。

頭部外傷の経過観察で注目すべき所見

・意識レベル（Glasgow Coma Scale〈GCS〉、Japan Coma Scale〈JCS〉）の低下 ・瞳孔不同、対光反射の消失（血腫側の動眼神経が圧迫されると同側の散瞳を来す） ・片麻痺の出現 ・Cushing現象（血圧上昇と徐脈）：頭蓋内圧亢進を示唆する ・頭痛の増悪、嘔吐の反復

数字の順唱

検者が読み上げる数字の列を順番どおりに復唱させる検査で、注意の持続や即時記憶を評価する。健常成人では6〜7桁程度を復唱できる。本例の4桁は、軽い意識障害あるいは注意障害が残っていることを示唆する。