腎臓が働かなくても量は変えなくていい薬―「排泄経路」で見抜く腎不全時の抗菌薬選び

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  ST合剤

   ST合剤は、スルファメトキサゾール（S）とトリメトプリム（T）の配合剤である。どちらも主に腎から排泄されるので、腎機能が低下すると蓄積する。クレアチニンクリアランス（CCr）が30mL/分を下回ると減量が必要になり、さらに高度な腎機能低下（CCr 15mL/分未満）では原則として投与を避ける。 トリメトプリムには、次の二つの作用もある。 ・遠位尿細管のナトリウムチャネル（ENaC）を阻害して、カリウム排泄を妨げる。このため高カリウム血症を起こしやすい。 ・クレアチニンの尿細管分泌を阻害して、血清クレアチニン値を見かけ上上昇させる。 末期腎不全患者に常用量をそのまま使うことはできない。

2. ×b.  オセルタミビル

   オセルタミビルは、インフルエンザウイルスのノイラミニダーゼ阻害薬である。プロドラッグであり、肝臓で活性体（オセルタミビルカルボキシレート）に変換された後、この活性体の大部分が腎から尿中に排泄される。 そのため、腎機能が低下すると活性体が蓄積する。CCr 30mL/分以下では、治療量を1日1回に減らすなどの調節が必要である。透析患者では、単回投与などに大きく減量して用いる。常用量（成人の治療量で75mgを1日2回、5日間）をそのまま投与することはできない。

3. ○c.  ミノサイクリン

   ミノサイクリンは、テトラサイクリン系抗菌薬である。細菌のリボソーム30Sサブユニットに結合して、タンパク合成を阻害する。脂溶性が高く、主に肝臓で代謝され、胆汁から便中へ排泄される。尿中への排泄はわずかである。 そのため、腎機能が低下しても血中濃度はほとんど上がらず、末期腎不全患者にも常用量を投与できる。同じテトラサイクリン系のドキシサイクリンも同様である。 なお、旧来のテトラサイクリンは腎排泄型である。さらに、タンパク異化を促進して血中尿素窒素（BUN）を上昇させ、腎不全を悪化させうるため、腎不全患者には用いない。「テトラサイクリン系ならどれでもよい」わけではない点に注意する。

4. ×d.  レボフロキサシン

   レボフロキサシンは、ニューキノロン系抗菌薬である。細菌のDNAジャイレースとトポイソメラーゼIVを阻害する。大部分が未変化体のまま尿中に排泄される腎排泄型の薬剤である。 腎機能が低下すると、初回は常用量とし、2回目以降は減量するか投与間隔を延ばす（CCr 20mL/分未満では48時間ごとにするなど）。蓄積すると、痙攣などの中枢神経症状、QT延長、低血糖などの副作用が起こりやすくなる。痙攣は、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）との併用で特に起こりやすい。末期腎不全では常用量を投与できない。

5. ×e.  カルバペネム系抗菌薬

   カルバペネム系抗菌薬（メロペネム、イミペネム・シラスタチン、ドリペネムなど）は、βラクタム系抗菌薬であり、主に腎から排泄される。腎機能に応じて、1回量を減らすか投与間隔を延ばす必要がある。 蓄積すると、痙攣などの中枢神経毒性が起こりやすくなる。特にイミペネムでこの傾向が強い。また、バルプロ酸と併用するとバルプロ酸の血中濃度が大きく下がるため、併用は禁忌である。末期腎不全では常用量を投与できない。