肺癌を疑ったら次の一手は？―胸部エックス線の「その先」を描く造影CT

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  胸部MRI

   次に行う検査としては不適切である。MRIは軟部組織のコントラストに優れ、肺尖部の胸壁浸潤（Pancoast腫瘍）や腫瘍と大血管・心膜・脊椎との関係など、限られた局面で補助的に用いられる。しかし肺は空気が多くプロトン（水素原子核）が少ないため信号が得にくく、呼吸や心拍による動きのアーチファクトも受けやすいので、肺野病変の描出能はCTに劣る。撮像時間も長く、全身状態の悪い患者に最初に行う検査としては適さない。

2. ○b.  胸部造影CT

   次に行うべき検査である。胸部造影CTでは、気管支を閉塞している腫瘤の有無と位置・大きさ、無気肺や閉塞性肺炎の範囲、胸水の有無、縦隔・肺門リンパ節の腫大、腫瘍と肺動静脈・大血管との位置関係などを一度に評価できる。造影剤を用いることで、無気肺となった肺（よく造影される）と腫瘍（造影効果が異なる）を区別しやすくなり、リンパ節と血管の識別も容易になる。撮影は短時間で済み、得られた所見は気管支鏡で生検する部位の決定や、肺癌のTNM分類（T因子・N因子）の評価にも直結する。

3. ×c.  心臓カテーテル検査

   不要である。心臓カテーテル検査は冠動脈疾患の診断・治療や、心内圧・心拍出量の測定などを目的とする侵襲的検査である。本症例には胸痛などの虚血性心疾患を示す症状や心不全の所見はなく、頻脈・血圧低下は脱水と炎症で説明できる。衰弱した患者に侵襲的な検査を行う根拠がない。

4. ×d.  ガリウムシンチグラフィ

   次に行う検査ではない。ガリウム（67Ga）は腫瘍（特に悪性リンパ腫）や炎症巣に集積し、全身の病変分布をみるのに用いられる。しかし空間分解能が低く、局所の解剖学的な情報は乏しい。本症例では炎症（閉塞性肺炎）が合併しており、腫瘍と炎症の両方に集積するため区別も難しい。まず造影CTで局所の病変を把握すべきである。

5. ×e.  ポジトロンエミッション断層撮影〈PET〉

   次に行う検査ではない。FDG（18F-フルオロデオキシグルコース）を用いたPETはブドウ糖代謝の亢進した部位を描出し、肺癌の病期診断ではリンパ節転移や遠隔転移の検索に有用で、将来的には行う可能性がある。しかし、炎症巣にも集積するため閉塞性肺炎と腫瘍を区別しにくく、高血糖があると腫瘍への集積が低下して評価が不正確になりうる（本症例は糖尿病が疑われる）。また局所の解剖学的評価はCTに劣るため、胸部エックス線写真で異常を認めた直後に行う検査としては適切でない。