「分かっているのに痩せられない」患者に、医師は何と声をかけるか
第106回医師国家試験 F問題 第21問
国試問題にチャレンジ
52歳の男性。糖尿病治療目的で外来通院中である。体重を減量する必要性を本人も理解しているが，これまでの5回の受診で体重が漸増している。身長165 cm，体重82 kg。HbA1c 7.6％（基準4.3～5.8）。 医師の発言として適切なのはどれか。
- a.「何度説明しても無駄ですね」
- b.「減量では何がつらいですか」
- c.「体重が増えて透析になっても知りませんよ」
- d.「次回までに体重が減らないと私は責任が持てません」
- e.「今回できなかった分も加えて次回までに減量しましょう」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
生活習慣の改善が進まない患者に対しては、叱責・脅し・突き放し・過大な目標の押しつけを避け、まず困難に共感して障壁を聞き出すことが基本です。「減量では何がつらいですか」のような開かれた質問は、患者が責められていないと感じて本音を語りやすくし、具体的な障壁に合わせた対策を患者と共同で考えることにつながります。目標は小さく達成可能なものから設定して成功体験を積ませ、自己効力感を高めることが行動変容を支えます。行動変容ステージモデルや動機づけ面接の考え方は、糖尿病に限らず禁煙や節酒など慢性疾患の診療全般に応用できます。患者中心のコミュニケーションは治療中断を防ぎ、長期的な疾患管理の成否を左右する重要な臨床能力です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・52歳男性、糖尿病のため外来通院中。 ・身長165 cm、体重82 kgから BMI（体格指数：体重kg÷身長mの2乗）を求めると 82÷(1.65×1.65)≒30.1 であり、日本肥満学会の基準（BMI 25以上で肥満）では肥満2度に当たる。 ・HbA1c（ヘモグロビンA1c：過去1～2か月の平均血糖を反映する指標）は7.6％で、合併症予防の目標とされる7.0％未満を上回っており、血糖コントロールは不十分である。 ・本人は減量が必要だと理解しているにもかかわらず、5回の受診を通して体重はむしろ少しずつ増えている。
何が問われているか
病名を当てる問題ではなく、「頭では分かっているのに行動が変わらない患者」に医師がどう声をかけるかという、医療面接とコミュニケーションの問題である。 患者は減量できていない現実を自分でも承知しており、罪悪感や挫折感を抱えている可能性が高い。ここで医師が叱責・脅し・責任回避・目標の上乗せといった一方的な言葉をかけても、行動はほとんど変わらず、むしろ受診をやめてしまう（治療中断）危険が増す。
正解を選ぶ考え方
適切な対応は、まず患者の努力と苦労を受け止め、減量を妨げている具体的な障壁（空腹感、間食・飲酒の習慣、仕事による不規則な食事、運動の時間がとれないこと、ストレスなど）を患者自身の言葉で語ってもらうことである。そのためには「はい／いいえ」で終わらない開かれた質問（open-ended question）が有効であり、障壁が分かれば、それに合った現実的な対策を患者と一緒に考えることができる。この姿勢に合致する発言を選べばよい。
選択肢考察
- ×a. 「何度説明しても無駄ですね」
患者の努力や治療への意欲を否定し、医師が指導を放棄したとも受け取れる発言である。患者は自尊心を傷つけられ、医師への信頼を失い、通院そのものをやめてしまうおそれがある。行動変容を支える立場にある医師として不適切である。
- ○b. 「減量では何がつらいですか」
減量が難しいことを前提として受け止め（共感）、そのうえで何が障壁になっているのかを患者自身に語ってもらう開かれた質問である。患者は責められていないと感じて本音を話しやすくなり、医師は食事・運動・生活環境・心理面などの具体的な問題点を把握できる。得られた情報をもとに、実行可能な目標や方法を患者と共同で決めていくことにつながるため、最も適切である。
- ×c. 「体重が増えて透析になっても知りませんよ」
糖尿病性腎症が進行すれば透析に至ることは事実だが、この言い方は合併症を持ち出して恐怖心をあおる脅しであり、しかも「知りません」と突き放している。恐怖に訴えるだけの説得は一時的な効果しかなく、患者を萎縮させ医師との関係を損なう。合併症のリスクを伝えるなら、改善策とセットで冷静に説明すべきである。
- ×d. 「次回までに体重が減らないと私は責任が持てません」
結果が出なければ診療から手を引くと示唆する、責任を放棄した発言であり、実質的には脅しでもある。患者は見捨てられる不安を抱き、患者医師関係が崩れる原因になる。主治医は結果にかかわらず治療を継続的に支援する立場にある。
- ×e. 「今回できなかった分も加えて次回までに減量しましょう」
これまで5回の受診で一度も達成できていない目標に、さらに未達分を上乗せしている。達成できない原因を探らないまま目標だけを高くすれば、再び失敗する可能性が高く、患者の負担感や挫折感、自己効力感（自分にはできるという感覚）の低下を招く。行動変容には、障壁を明らかにしたうえで小さく現実的な目標を設定し、成功体験を積ませることが重要である。
2型糖尿病と肥満
肥満、特に内臓脂肪の蓄積はインスリン抵抗性を強め、血糖コントロールを悪化させる。肥満を伴う2型糖尿病では、体重を3～5％程度減らすだけでも血糖・血圧・脂質の改善が期待できるとされ、減量は治療の基本となる。
行動変容を支える面接技法
・開かれた質問：「何が」「どのように」などで尋ね、患者が自由に語れるようにする。「減量できましたか」のような閉じた質問は事実確認には有用だが、背景を引き出しにくい。 ・共感と受容：できなかったことを責めず、努力や困難を認める。 ・動機づけ面接（motivational interviewing）：変わりたい気持ちと変われない気持ちの両方（両価性）を患者自身に言葉にしてもらい、本人の内側から変化への動機を引き出す手法である。 ・行動変容ステージモデル：無関心期→関心期→準備期→実行期→維持期の段階に応じて働きかけを変える。本例は必要性を理解しているが実行が続かない状態であり、関心期～準備期に近いと考えられ、障壁の解消と具体的な計画づくりの支援が求められる。 ・目標設定：達成可能な小さな目標（例：間食を1日1回減らす、1日20分歩く）から始め、成功体験を重ねて自己効力感を高める。
避けるべき対応
叱責、脅し（恐怖喚起だけの説得）、突き放し・責任放棄、過大な目標の押しつけは、いずれも患者の自尊心を傷つけ、治療中断や患者医師関係の悪化につながる。
POINT
・生活習慣を改善できない患者には、叱ったり脅したりせず、まず困難に共感して障壁を聞き出す。 ・開かれた質問で患者の本音を引き出し、対策は患者と一緒に考える（患者中心の医療）。 ・「無駄」「知りません」「責任が持てません」といった否定・脅し・突き放しの表現は不適切。 ・達成できていない目標をさらに上乗せするのではなく、小さく実行可能な目標を設定する。