寝たきり・独居・発熱と下痢―体の「水」が尽きかけたとき腎臓が出すサイン

所見の整理

・70歳女性、1人暮らし。2年前の大腿骨頸部骨折以来、自宅で寝たきり。 ・5日前から発熱と下痢が続いている。 ・意識は清明。体温38.0℃、脈拍104/分（頻脈）、血圧86/50 mmHg（低血圧）、呼吸数24/分（頻呼吸）。

病態の評価

5日間の下痢で消化管から水とNaが失われ、発熱に伴う発汗や不感蒸泄の増加でも水分が失われている。一方、寝たきりで1人暮らしのため、自分で水を取りに行ったり十分に飲んだりすることが難しく、失った分を補えない。さらに高齢者は口渇感が鈍く、体内の水分量（特に筋肉量の減少による細胞内液量）ももともと少ないため、脱水に陥りやすい。 低血圧と頻脈は、脱水によって循環血液量が減少し、心拍数を上げて心拍出量を保とうとしている状態（代償反応）を示しており、循環血液量減少によるショックに近い状態と考えられる。発熱と下痢の原因としてはまず感染性腸炎が考えられ、頻呼吸と低血圧を伴うことから敗血症への進展にも注意が必要である。

設問の考え方

循環血液量が減ると腎血流量と糸球体濾過量が低下し、同時にレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系や抗利尿ホルモン（ADH：antidiuretic hormone、バソプレシン）の作用でNaと水の再吸収が亢進するため、尿量が減少する（腎前性の乏尿）。したがって、この患者で最も認める可能性が高いのは乏尿である。他の選択肢は、脱水とは別の病態（肝胆道疾患、腹膜・門脈圧亢進、甲状腺疾患、右心不全など）を示す所見であり、本例の経過から積極的に予想されるものではない。

高齢者が脱水に陥りやすい理由

・筋肉量の減少により体内総水分量が少ない（特に細胞内液が減る）。 ・口渇中枢の感受性が低下し、喉の渇きを自覚しにくい。 ・腎の尿濃縮能が低下し、水分を保持しにくい。 ・ADL（日常生活動作）の低下、認知機能障害、嚥下障害などで自力での飲水が難しい。夜間頻尿を嫌って飲水を控えることもある。 ・利尿薬などの内服薬の影響。 本例のように寝たきりで1人暮らしの高齢者は、介護・生活環境の面からも特に脱水の危険が高い。

脱水の主な身体所見

・口腔粘膜・腋窩の乾燥、皮膚ツルゴール（皮膚の張り）の低下、毛細血管再充満時間の延長。 ・頻脈、起立性低血圧、さらに進むと低血圧・ショック。 ・頸静脈の虚脱、体重減少。 ・尿量の減少（乏尿）、濃縮尿。 ・高度になると意識障害。

乏尿・無尿の定義と分類

・乏尿：1日尿量400 mL未満。無尿：1日尿量100 mL未満。多尿：1日尿量がおおむね2,500〜3,000 mLを超える状態。 ・急性腎障害（AKI）の原因は、腎前性（脱水・出血・心不全などによる腎血流低下）、腎性（急性尿細管壊死、糸球体腎炎、間質性腎炎など）、腎後性（尿路閉塞）に分ける。 ・腎前性では尿細管機能が保たれるため、尿中Na濃度が低く（20 mEq/L未満）、Na排泄分画（FENa）が1％未満、尿浸透圧が高い。腎前性の状態が長く続くと急性尿細管壊死に進展しうるため、早期の補液が重要である。

本例への対応の考え方

細胞外液補充液（生理食塩液、乳酸リンゲル液など）による補液を行い、血圧・脈拍・尿量の改善を確認する。あわせて血液検査（電解質、BUN、Cr、炎症反応）や便・血液培養で原因と重症度を評価する。頻呼吸と低血圧を伴う感染症であり、敗血症の可能性を念頭に、入院での治療を検討する。