「申請」から始まり「審査会」で決まる―要介護認定の流れと主治医意見書の役割

介護保険のサービスを利用するには、市町村（特別区を含む）から要介護または要支援の認定を受ける必要がある。この要介護認定の手続きは、次の順序で進む。 【1. 申請】被保険者本人（または家族、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者などによる代行）が、保険者である市町村の窓口に申請する。介護保険は申請主義であり、申請がなければ手続きは始まらない。 【2. 認定調査と主治医意見書】申請を受けた市町村は、認定調査員を自宅などに派遣して心身の状況に関する訪問調査（基本調査74項目と特記事項）を行う。同時に、市町村が申請者の主治医に依頼し、主治医が主治医意見書を作成する。主治医がいない場合は市町村の指定する医師が診察して作成する。 【3. 一次判定】認定調査の結果と主治医意見書の一部の項目をもとに、コンピュータで要介護認定等基準時間を推計し、一次判定を行う。 【4. 二次判定】保健・医療・福祉の学識経験者で構成される介護認定審査会が、一次判定の結果、特記事項、主治医意見書をもとに審査・判定する（二次判定）。 【5. 認定・通知】市町村が審査会の判定に基づき、非該当・要支援1〜2・要介護1〜5のいずれかを認定し、原則として申請から30日以内に本人へ通知する。 したがって、「申請 → 主治医意見書の作成 → 介護認定審査会の判定」が正しい順序である。考え方としては、申請がすべての出発点であること、審査会は主治医意見書などの資料がそろってから判定する場であることの2点を押さえれば、正解を一つに絞れる。

介護保険制度の概要

・保険者：市町村および特別区。 ・被保険者：第1号被保険者は65歳以上の者。第2号被保険者は40歳以上65歳未満の医療保険加入者。 ・第2号被保険者がサービスを受けられるのは、要介護状態の原因が特定疾病（末期がん、関節リウマチ、筋萎縮性側索硬化症、脳血管疾患、初老期における認知症、パーキンソン病関連疾患、糖尿病性神経障害・腎症・網膜症など16疾病）による場合に限られる。

要介護認定の区分と有効期間

・区分は非該当（自立）、要支援1・2、要介護1〜5の計8段階（非該当を含む）。 ・要支援者は予防給付（介護予防サービス）、要介護者は介護給付の対象となる。 ・新規認定の有効期間は原則6か月で、更新時にも同様の手続き（認定調査・主治医意見書・審査会判定）が行われる。

主治医意見書

・傷病に関する意見、特別な医療、心身の状態（認知症高齢者の日常生活自立度、障害高齢者の日常生活自立度など）、生活機能とサービスに関する意見などを記載する。 ・医師であれば日常診療で作成を依頼される機会が多い書類である。

認定後の流れ

認定後は、要介護者であれば居宅介護支援事業者の介護支援専門員（ケアマネジャー）が、要支援者であれば地域包括支援センターがケアプラン（介護予防ケアプラン）を作成し、それに基づいてサービスが提供される。