残ったのは空腸だけ―回腸を失った腸が取り込めなくなる2つの物質

所見の整理

・76歳女性が夕食後に突然の激しい腹痛を起こした。腹部手術歴がないため、癒着による腸閉塞は考えにくい。 ・脈拍124/分で不整、血圧80/50 mmHgとショックに近い状態である。脈の不整は心房細動を示唆し、左房内でできた血栓が上腸間膜動脈へ飛んだ（塞栓症）という病態によく合う。体温35.7℃と低体温であり、呼吸数の増加やSpO2の軽い低下もみられ、全身状態が悪い。 ・腹部は全体に圧痛と軽い腹膜刺激症状があり、腸管の虚血が進んで腹膜炎が起こり始めていることがうかがえる。 ・上腸間膜動脈塞栓症と診断されて緊急手術が行われ、Treitz靱帯から約120 cm肛門側の地点から回盲部までの小腸が壊死していた。壊死した腸管は切除される。

切除範囲の考え方

小腸（空腸＋回腸）は成人でおよそ6 mあり、Treitz靱帯から口側の約2/5が空腸、残りの約3/5が回腸とされる。本例ではTreitz靱帯から約120 cmまでの空腸だけが残り、それより肛門側の空腸の一部と回腸全体が切除されることになる。上腸間膜動脈は十二指腸の一部から空腸・回腸、さらに横行結腸の中ほどまでの腸管を栄養するが、設問では壊死範囲が回盲部までと書かれており、大腸は温存されたと読むのが自然である。

設問の考え方

「術後に吸収障害が起こるもの」を選ぶには、その物質が主にどこで吸収されるかを考えればよい。 ・空腸: 糖質・アミノ酸・脂肪・多くのビタミンなど、ほとんどの栄養素が吸収される主な場である。空腸が約100 cm以上残っていれば、経口摂取で栄養を保てることが多いとされる。 ・回腸（特に末端回腸）: 胆汁酸とビタミンB12は、回腸末端にある専用の受容体・輸送体によって吸収される。ほかの部位はこの役割を代わりに担うことができない。 したがって、回腸全体を失った本例で吸収障害が予想されるのは、胆汁酸とビタミンB12である。

上腸間膜動脈閉塞症

・上腸間膜動脈の血流が急に途絶え、小腸から右側結腸が虚血・壊死に陥る病気である。原因としては塞栓症（心房細動や心筋梗塞後の心内血栓などによる）と、動脈硬化を基盤とした血栓症がある。 ・特徴は、強い腹痛があるのに初期には腹部の所見が乏しいこと（症状と身体所見の乖離）である。腸管の壊死が進むと腹膜刺激症状、ショック、代謝性アシドーシス、乳酸値の上昇などが現れる。 ・診断には造影CTが有用で、治療は血行再建（塞栓除去術など）と壊死腸管の切除である。広範囲の小腸を切除した場合は短腸症候群になりうる。

消化管の部位ごとの主な吸収

・十二指腸〜上部空腸: 鉄（Fe2＋）、カルシウム（能動輸送）、葉酸、多くの栄養素。 ・空腸: 糖質、アミノ酸、脂肪、水溶性・脂溶性ビタミンなど、ほとんどの栄養素。 ・回腸（特に末端回腸）: 胆汁酸、ビタミンB12（内因子と結合したもの）。 ・大腸: 水、ナトリウムなどの電解質、短鎖脂肪酸（腸内細菌が食物繊維などから作るもの）。

回腸切除後に起こりやすい問題

・ビタミンB12欠乏: 巨赤芽球性貧血や神経障害。数年経ってから現れる。 ・胆汁酸の吸収障害: 切除範囲が狭いと胆汁酸性下痢、広いと脂肪便と脂溶性ビタミン欠乏。 ・胆石: 胆汁中の胆汁酸が減り、コレステロールが溶けにくくなるため起こりやすい。 ・シュウ酸カルシウムによる腎結石: 腸管内に残った脂肪酸がカルシウムと結びつき、シュウ酸と結合するカルシウムが減る。その結果、遊離したシュウ酸が大腸から多く吸収され、尿中に増えることで起こる（腸性高シュウ酸尿症）。大腸が残っている場合に起こる。 ・回盲弁がなくなると、腸の内容物が早く通過したり、大腸の細菌が小腸で増えたりしやすくなり、下痢の原因になる。

短腸症候群

・広範囲の小腸切除によって、消化吸収の力が必要量を下回った状態である。成人では残存小腸がおおむね150〜200 cm未満になると起こりやすいとされる。残存小腸の長さ、回盲弁や大腸が残っているかどうかによって、経口摂取だけで栄養を保てるか、静脈栄養が必要になるかが変わる。