水疱の「天井」に抗体が光る―食塩水剝離皮膚で見抜く水疱性類天疱瘡

所見の整理

・60歳女性、3か月前から誘因なく全身に瘙痒を伴う紅斑と水疱が多発している（高齢発症・慢性経過・強い痒み）。 ・皮疹は体幹と四肢に分布し、口腔などの粘膜疹はない。 ・病理組織：表皮下水疱（表皮と真皮の境界より下で表皮全体が剝がれている）。 ・蛍光抗体直接法（DIF：患者の皮膚組織に沈着している免疫グロブリンや補体を直接染める検査）：表皮基底膜部にIgGとC3が線状に沈着。 ・食塩水処理皮膚を用いた蛍光抗体間接法（1 mol/L食塩水で正常皮膚を処理して基底膜部の透明帯で人工的に裂隙を作り、そこに患者血清を反応させる検査）：IgGが表皮側（水疱の天井側）に結合。 ・写真：前腕屈側に浮腫性紅斑と、その上や周囲に張りのある（緊満性の）水疱、びらんがみられる。

診断へのプロセス

1．紅斑上に水疱が多発しており、自己免疫性水疱症をまず考える。 2．水疱の位置で大きく二分する。表皮内水疱（棘融解）なら天疱瘡群、表皮下水疱なら類天疱瘡群・後天性表皮水疱症・疱疹状皮膚炎などが候補となる。本例は表皮下水疱である。 3．DIFの沈着パターンで絞り込む。基底膜部のIgG・C3線状沈着は、水疱性類天疱瘡と後天性表皮水疱症のどちらでもみられ、DIFだけでは両者を区別できない。真皮乳頭のIgA顆粒状沈着であれば疱疹状皮膚炎、表皮細胞間の網目状沈着であれば天疱瘡となるが、本例はいずれにも該当しない。 4．そこで食塩水剝離皮膚を用いた間接法で自己抗体の結合部位を確認する。裂隙は透明帯（lamina lucida）に生じるため、透明帯より上方の抗原（BP180、BP230）に対する抗体は表皮側に、透明帯より下方の係留線維を構成するⅦ型コラーゲンに対する抗体は真皮側に結合する。表皮側陽性であることから水疱性類天疱瘡と診断できる。 5．高齢発症、強い瘙痒、粘膜疹が乏しい、緊満性水疱という臨床像も水疱性類天疱瘡に典型的であり、検査所見と矛盾しない。

自己免疫性水疱症の鑑別：DIFと食塩水剝離皮膚間接法

・尋常性天疱瘡／落葉状天疱瘡：表皮内水疱。DIFで表皮細胞間にIgG・C3（網目状）。抗原は尋常性がデスモグレイン3（±1）、落葉状がデスモグレイン1。 ・水疱性類天疱瘡：表皮下水疱。DIFで基底膜部にIgG・C3（線状）。食塩水剝離皮膚では表皮側。抗原BP180・BP230。 ・粘膜類天疱瘡：表皮下水疱。粘膜優位で瘢痕を残す。抗原BP180、ラミニン332など。 ・後天性表皮水疱症：表皮下水疱。DIFは水疱性類天疱瘡と同じだが、食塩水剝離皮膚では真皮側。抗原Ⅶ型コラーゲン。 ・線状IgA水疱性皮膚症：基底膜部にIgA（線状）。 ・疱疹状皮膚炎：真皮乳頭にIgA（顆粒状）。抗原は表皮トランスグルタミナーゼ。

水疱性類天疱瘡の概要

・自己免疫性水疱症の中で最も多く、主に70歳以上の高齢者に発症する。 ・浮腫性紅斑と緊満性水疱が体幹・四肢に多発し、痒みが強い。水疱は破れにくく、Nikolsky現象は通常陰性である。粘膜疹は少ない（1〜2割程度）。 ・病理では表皮下水疱と、水疱内や真皮に好酸球浸潤がみられる。血中好酸球増多や血清IgE上昇を伴うこともある。 ・DPP-4阻害薬（糖尿病治療薬）の内服に関連した発症が知られ、薬歴の確認が重要である。神経疾患（認知症、Parkinson病、脳血管障害など）の合併も多い。 ・治療：軽症では強力なステロイド外用やテトラサイクリン系抗菌薬とニコチン酸アミドの併用、中等症以上では副腎皮質ステロイドの内服が基本となる。難治例では免疫抑制薬、免疫グロブリン大量静注療法、血漿交換療法などを用いる。

食塩水剝離皮膚の原理

正常ヒト皮膚を1 mol/L NaClで処理すると、基底膜の透明帯で表皮と真皮が分離する。BP180・BP230は透明帯より上方（ヘミデスモソーム）にあるため表皮側に、Ⅶ型コラーゲンは基底板より下方（係留線維）にあるため真皮側に抗体が結合する。