遅い脈と頸部に響く雑音―症状が出た大動脈弁狭窄症に薬は効かない

所見の整理

・81歳男性、1か月前から労作時の呼吸困難。高齢で、これまで大きな病気はない。 ・脈拍76/分・整、血圧126/74 mmHg とバイタルサインは保たれている。 ・頸動脈拍動の立ち上がりが遅い：遅脈（pulsus tardus）。狭い弁口を通って血液がゆっくり駆出されるため、脈波の立ち上がりが鈍くなる所見で、大動脈弁狭窄症（aortic stenosis：AS）に特徴的である。 ・胸骨右縁第2肋間（大動脈弁領域）の収縮中期性（駆出性）雑音で、頸部に放散：ASの典型的な心雑音である。 ・心電図で左室肥大：狭窄した弁に打ち勝って駆出するため、左室に長期間圧負荷がかかり求心性肥大をきたしたと考えられる。 ・下腿浮腫なし、胸部エックス線写真で異常なし：うっ血などの明らかな心不全徴候や、呼吸困難を説明する肺疾患はない。

画像の読み取り

(A) 収縮期の傍胸骨長軸像のカラードプラで、大動脈弁通過部から上行大動脈にかけてモザイク状の乱流（高速で乱れた血流）がみられる。弁口が狭く、そこを通過する血流が加速していることを示す。 (B) 連続波ドプラ法による左室駆出血流速は、収縮期ごとに最大約4 m/秒に達している（正常では1 m/秒前後）。簡易ベルヌーイ式（圧較差 ≒ 4×流速²）で求めると最大圧較差は約64 mmHg となり、重症ASの基準（最大血流速度4.0 m/秒以上、平均圧較差40 mmHg以上、弁口面積1.0 cm²未満）に相当する高度狭窄である。

診断

遅脈、大動脈弁領域の駆出性雑音と頸部放散、左室肥大、ドプラでの高速血流から、重症大動脈弁狭窄症と診断できる。高齢者であり、原因としては加齢に伴う弁の変性・石灰化が最も考えやすい。収縮期雑音をきたす鑑別として閉塞性肥大型心筋症（HOCM）が挙がるが、HOCMでは遅脈ではなく二峰性脈を示すことが多く、心エコーで弁そのものではなく左室流出路の動的狭窄と非対称性中隔肥大を認める点で区別される。

治療の考え方

労作時呼吸困難という症状を伴う重症ASである。ASは機械的な弁口の狭窄が本態であり、薬物で狭窄を改善することはできない。狭心痛・失神・心不全症状のいずれかが出現した重症ASは、無治療では予後が急速に悪化するため、弁そのものに介入する治療（大動脈弁置換術、または高齢・高リスク例では経カテーテル大動脈弁留置術）が適応となる。

大動脈弁狭窄症（AS）の概要

・原因：加齢に伴う変性・石灰化（高齢者で最多、高齢化とともに増加）、先天性二尖弁（比較的若い年齢で石灰化・狭窄をきたす）、リウマチ性（減少傾向、僧帽弁病変を伴うことが多い）。 ・病態：弁口狭窄 → 左室の圧負荷 → 求心性左室肥大 → 心筋酸素需要の増大と冠血流の相対的不足、拡張障害。長く無症状で経過し、代償が破綻すると症状が出る。

三大症状と予後

狭心痛、失神（労作時）、心不全（呼吸困難）が三大症状である。無治療の場合、症状出現後の平均余命は狭心痛で約5年、失神で約3年、心不全で約2年とされる。症状が出たら弁介入を急ぐ根拠となる。

身体所見

・遅脈・小脈（pulsus parvus et tardus） ・胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音（漸増漸減型）、頸部へ放散 ・重症化するとⅡ音の大動脈成分（ⅡA）が減弱し、Ⅱ音の奇異性分裂を示すことがある ・左室肥大による持続性の心尖拍動、Ⅳ音

重症度評価（心エコー）

重症AS：最大血流速度4.0 m/秒以上、平均圧較差40 mmHg以上、弁口面積1.0 cm²未満（体表面積補正で0.6 cm²/m²未満）。 圧較差は簡易ベルヌーイ式（ΔP ≒ 4v²）で血流速度から推定する。

治療

・薬物療法は狭窄自体を改善せず、併存症（高血圧、心不全症状など）への対症療法にとどまる。血管拡張薬や過度の利尿は低血圧を招きやすく慎重に用いる。 ・弁介入の適応：症状のある重症AS、無症状でも左室駆出率低下（50%未満）を伴う重症AS、他の心臓手術を行う際の重症ASなど。 ・方法：外科的大動脈弁置換術（SAVR）または経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）。高齢者や手術高リスク例ではTAVIが選択されることが多い。バルーン大動脈弁形成術は効果が一時的で、橋渡し的に用いられる程度である。

HOCMとの鑑別

HOCMでも収縮期駆出性雑音を聴取するが、脈は二峰性脈で、雑音はバルサルバ手技や立位で増強し、蹲踞で減弱する。心エコーで非対称性中隔肥大と僧帽弁前尖の収縮期前方運動（SAM）を認める。