カテーテルの数週後に青くなる足趾―針状の隙間が語るコレステロール塞栓症
第106回医師国家試験 D問題 第40問
国試問題にチャレンジ
72歳の男性。1週前から続く両下肢の冷感と痛みとを主訴に来院した。1か月前に不安定狭心症に対する冠動脈ステント留置術を受けた。15年前から糖尿病と高血圧症とで治療中である。喫煙は15本/日を50年間。体温36.6℃。脈拍84/分，整。血圧140/88 mmHg。呼吸数18/分。両下腿に網状皮斑を認める。足趾にチアノーゼを認める。尿所見：蛋白（−），潜血（±）。血液所見：赤血球380万，Hb 11.8 g/dL，Ht 35％，白血球6,600（桿状核好中球5％，分葉核好中球60％，好酸球15％，単球5％，リンパ球15％），血小板26万。血液生化学所見：アルブミン4.0 g/dL，尿素窒素42 mg/dL，クレアチニン3.0 mg/dL（冠動脈ステント留置術前：1.2 mg/dL）。免疫学所見：CRP 1.5 mg/dL。リウマトイド因子〈RF〉陰性，抗核抗体陰性。CH50 19 U/mL（基準30～40）。下腿の皮膚生検のH-E染色標本を別に示す。 診断として考えられるのはどれか。
- a.Buerger病
- b.ANCA関連血管炎
- c.コレステロール塞栓症
- d.全身性エリテマトーデス〈SLE〉
- e.IgA血管炎〈Schönlein-Henoch紫斑病〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
動脈硬化の危険因子を多く持つ高齢者が、カテーテル手技などの数日〜数週後に網状皮斑やblue toe、亜急性の腎機能悪化を来した場合は、コレステロール塞栓症を考えます。大動脈の粥腫から飛んだコレステロール結晶が末梢の小動脈に詰まり、異物反応で閉塞するのが本態で、好酸球増加や低補体血症を伴いやすく、生検で小動脈内の針状の空隙（cholesterol cleft）を認めれば確定します。Buerger病は若年者で全身所見を欠き、ANCA関連血管炎やIgA血管炎は明らかな尿所見を伴って補体は通常正常、SLEは抗核抗体陽性である点で区別できます。根本治療はなく、追加の血管内手技や抗凝固療法を避けつつ支持療法を行うため、手技後の皮膚と腎機能の変化に早く気づくことが臨床上とても重要です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・背景：72歳男性。糖尿病・高血圧症を15年、喫煙指数750（15本×50年）の重喫煙者で、不安定狭心症を発症している。全身に高度の動脈硬化（粥状硬化）があると考えられる。 ・きっかけ：1か月前に冠動脈ステント留置術、すなわち動脈内にカテーテルを進める血管内手技を受けている。 ・症状・身体所見：1週前からの両下肢の冷感と痛み。両下腿の網状皮斑（livedo reticularis：網目状の紫紅色の皮膚変化）と足趾のチアノーゼ（blue toe）。脈拍は整で、心房細動などによる血栓塞栓は考えにくい。 ・検査所見：好酸球15％（絶対数約990/μL）と増加、CRP軽度上昇、CH50低下（補体の消費）。クレアチニンが術前1.2 mg/dLから3.0 mg/dLへ上昇し、亜急性に腎機能が悪化している。尿蛋白陰性、潜血±と尿所見は乏しい。 ・リウマトイド因子・抗核抗体は陰性で、膠原病を示唆する所見はない。 ・皮膚生検：小動脈の内腔に、紡錘形（針状）の空隙（cholesterol cleft）がみられ、その周囲に細胞浸潤を伴って内腔が閉塞している。標本作製時のアルコール処理でコレステロール結晶が溶け出した跡である。
診断に至るプロセス
動脈硬化の強い高齢者が、カテーテル手技の数週後に「下肢末梢の虚血所見（網状皮斑・blue toe）」「腎機能の亜急性悪化」「好酸球増加・低補体血症」をそろえて呈している。これはカテーテルなどで大動脈の粥腫（プラーク）が壊れ、中のコレステロール結晶が末梢の小動脈に飛んで詰まるコレステロール塞栓症の典型像である。皮膚生検で小動脈内のcholesterol cleftを確認すれば確定診断となる。 鑑別として、四肢末梢の虚血を来すBuerger病、紫斑・腎障害を来す血管炎（ANCA関連血管炎、IgA血管炎）、低補体血症を来すSLEが挙がるが、年齢・経過・自己抗体陰性・病理所見からいずれも否定的である。
選択肢考察
- ×a. Buerger病
Buerger病（閉塞性血栓血管炎）は、喫煙と強く関連し、主に50歳未満の若年～中年男性に発症する、四肢の中小動脈の炎症性閉塞疾患である。四肢末梢の虚血症状や遊走性静脈炎を呈するが、腎機能障害・好酸球増加・低補体血症などの全身所見は伴わず、カテーテル手技との関連もない。病理でもコレステロール結晶は認めない。喫煙歴はあるが、年齢と全身所見が合わない。
- ×b. ANCA関連血管炎
ANCA関連血管炎（顕微鏡的多発血管炎など）は高齢者に多く、急速進行性糸球体腎炎を来すため腎機能悪化の点は似る。しかし、腎炎では蛋白尿や明らかな血尿（変形赤血球・赤血球円柱）を伴うのが普通であり、本例の尿所見とは合わない。また補体は通常低下せず、病理では小血管壁のフィブリノイド壊死と好中球浸潤がみられ、コレステロール結晶は認めない。カテーテル後の発症という経過も説明できない。
- ○c. コレステロール塞栓症
動脈硬化の危険因子が多い高齢男性が、冠動脈カテーテル治療の数週後に、両下肢の網状皮斑・blue toe、クレアチニン上昇（1.2→3.0 mg/dL）、好酸球増加、低補体血症を呈しており、コレステロール塞栓症の典型像である。皮膚生検で小動脈内腔に紡錘形の空隙（cholesterol cleft：溶出したコレステロール結晶の跡）とその周囲の炎症細胞浸潤による閉塞を認め、診断を確定できる。
- ×d. 全身性エリテマトーデス〈SLE〉
SLEは若年女性に好発し、低補体血症と腎障害（ループス腎炎）を来す点は共通する。しかし、SLEではほぼ全例で抗核抗体が陽性となり、抗ds-DNA抗体なども陽性となる。本例は72歳男性で抗核抗体陰性であり、ループス腎炎なら蛋白尿を伴うことが多い点も合わない。
- ×e. IgA血管炎〈Schönlein-Henoch紫斑病〉
IgA血管炎は小児に多く、下肢の触知可能な紫斑（palpable purpura）、腹痛、関節痛、腎炎を特徴とする。本例の皮膚所見は網状皮斑とチアノーゼで紫斑ではなく、腹痛・関節痛もない。クレアチニンが上がるほどの腎炎があれば血尿・蛋白尿が目立つはずであり、補体も通常低下しない。病理ではIgA沈着を伴う白血球破砕性血管炎がみられ、コレステロール結晶は認めない。
コレステロール塞栓症（cholesterol crystal embolism）
・機序：大動脈などの粥状硬化病変（プラーク）が壊れ、内部のコレステロール結晶が血流に乗って末梢の小動脈（直径100～200μm程度）に詰まる。結晶に対する異物反応・炎症（好酸球、マクロファージ、多核巨細胞）が生じ、内膜が肥厚して血管が閉塞する。 ・誘因：心臓カテーテル検査・経皮的冠動脈インターベンション、血管造影、大動脈手術など。抗凝固療法・血栓溶解療法も誘因となり得る。自然発症もある。発症は手技の直後とは限らず、数日～数週間後に亜急性に進行することが多い。 ・危険因子：高齢男性、喫煙、高血圧、糖尿病、脂質異常症など全身の動脈硬化を来す因子。 ・症状： 皮膚：網状皮斑、blue toe syndrome（足趾のチアノーゼ・疼痛）、潰瘍・壊疽。足背動脈など大きな動脈の拍動は保たれることが多い。 腎：亜急性に進行する腎機能障害。尿所見は軽微なことが多い。 消化管：腹痛、消化管出血、膵炎など。 眼：網膜動脈内の結晶（Hollenhorst plaque）。 ・検査：好酸球増加、好酸球尿、CRP上昇、赤沈亢進、低補体血症。 ・確定診断：皮膚・筋・腎の生検で小動脈内のcholesterol cleftを証明する。 ・治療：確立した根本治療はなく、追加のカテーテル手技や抗凝固療法を避ける、スタチン投与、血圧管理、ステロイド投与、腎不全に対する透析などの支持療法を行う。
鑑別のポイント
・Buerger病：若年喫煙男性、四肢末梢の虚血、遊走性静脈炎、全身所見なし。 ・ANCA関連血管炎：高齢者、急速進行性糸球体腎炎（血尿・蛋白尿）、肺出血、ANCA陽性、補体は正常。 ・SLE：若年女性、抗核抗体・抗ds-DNA抗体陽性、低補体血症。 ・IgA血管炎：小児、触知可能な紫斑・腹痛・関節痛・腎炎、補体正常。
POINT
・動脈硬化の強い高齢者 ＋ カテーテル手技の数日～数週後 ＋ 網状皮斑・blue toe ＋ 腎機能悪化 → コレステロール塞栓症。 ・好酸球増加と低補体血症が特徴的な検査所見。 ・病理：小動脈内腔の紡錘形の空隙（cholesterol cleft）と異物反応による閉塞。 ・自己抗体陰性、尿所見が軽微である点で血管炎・SLEと区別する。