聴診は静か、酸素は足りない―SLE治療中の呼吸不全に潜むニューモシスチス肺炎
第106回医師国家試験 D問題 第31問
国試問題にチャレンジ
42歳の女性。3日前から出現した呼吸困難を主訴に来院した。5年前に全身性エリテマトーデスと診断され，副腎皮質ステロイドによる治療を受けている。身長154 cm，体重45 kg。体温38.8℃。脈拍104/分，整。血圧128/68 mmHg。呼吸数25/分。胸部全体に軽度のfine cracklesを聴取する。赤沈68 mm/1時間。血液所見：赤血球328万，Hb 9.8 g/dL，Ht 27％，白血球11,800（桿状核好中球35％，分葉核好中球52％，好塩基球1％，単球7％，リンパ球5％），血小板32万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL，アルブミン3.2 g/dL，尿素窒素28 mg/dL，クレアチニン0.9 mg/dL，AST 43 IU/L，ALT 59 IU/L，LD 423 IU/L（基準176～353），IgG 800 mg/dL（基準960～1,960）。免疫学所見：CRP 7.1 mg/dL。β-D-グルカン585 pg/mL（基準10以下）。抗核抗体40倍（基準20以下）。CH50 39 U/mL（基準30～40）。動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：pH 7.48，PaCO2 29 Torr，PaO2 50 Torr，HCO3− 21 mEq/L。胸部単純CTを別に示す。 治療薬として適切なのはどれか。
- a.ST合剤
- b.イソニアジド
- c.ゲンタマイシン
- d.エリスロマイシン
- e.シクロホスファミド
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
免疫抑制状態の患者に、亜急性の呼吸困難、聴診所見に比べて強い低酸素血症、両側びまん性のすりガラス陰影、β-D-グルカンとLDの上昇がそろえば、ニューモシスチス肺炎を第一に考えます。治療の第一選択は葉酸合成を2段階で阻害するST合剤で、PaO2 70 Torr未満またはA-aDO2 35 Torr以上の中等症以上では副腎皮質ステロイドを併用し、代替薬にはペンタミジンやアトバコンがあります。SLE患者では補体や抗体価から原疾患の活動性を評価し、感染症に対して免疫抑制薬を追加しないよう注意が必要です。長期のステロイド投与ではST合剤による予防投与も重要であり、免疫抑制患者の肺病変を「原疾患か感染症か」の視点で見極める力は、膠原病診療に欠かせない臨床判断の土台となります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・背景：全身性エリテマトーデス（SLE）で5年間副腎皮質ステロイドを使用している。さらにIgG 800 mg/dLと低ガンマグロブリン血症、リンパ球5％（白血球11,800から計算すると約590/μL）とリンパ球減少があり、細胞性免疫・液性免疫ともに低下した易感染宿主（compromised host）である。 ・経過と身体所見：3日前からの亜急性の呼吸困難、38.8℃の発熱、呼吸数25/分の頻呼吸、胸部全体の軽度のfine crackles。聴診所見が軽いわりに呼吸不全が強いという乖離が特徴的である。 ・血液ガス：PaO2 50 Torrと高度の低酸素血症。過換気によりPaCO2 29 Torr、pH 7.48の呼吸性アルカローシスとなっている。肺胞気-動脈血酸素分圧較差（A-aDO2）を概算すると、PAO2 ≒ 150 − 29/0.8 ≒ 114 Torr、A-aDO2 ≒ 114 − 50 ≒ 64 Torrと著明に開大しており、ガス交換障害（拡散障害・換気血流不均等）を示す。 ・検査：LD 423 IU/Lと上昇、β-D-グルカン585 pg/mLと著明高値。 ・原疾患の活動性：抗核抗体40倍と低力価、CH50 39 U/mLは基準内で低補体血症はない。SLE自体の再燃を積極的に示す所見は乏しい。 ・胸部CT：両肺にびまん性のすりガラス陰影（ground-glass opacity）を認める。
診断へのプロセス
免疫抑制状態の患者に、亜急性の呼吸困難・発熱・高度低酸素血症・両側びまん性すりガラス陰影がそろった場合、まずニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia：PCP、起因菌 Pneumocystis jirovecii）を考える。β-D-グルカン（真菌の細胞壁成分）の著明高値とLD上昇はPCPを強く支持する所見である。 鑑別としては、SLEに伴うループス肺炎・びまん性肺胞出血、サイトメガロウイルス肺炎、薬剤性肺障害、肺胞蛋白症などがすりガラス陰影を呈しうる。しかし補体低下がなくSLEの活動性は高くないこと、Hbは低いが喀血などの記載がないこと、β-D-グルカンが著明高値であることから、PCPが最も考えやすい。確定診断は喀痰や気管支肺胞洗浄液（BALF）でのGrocott染色による菌体証明やPCR法で行うが、重症例では結果を待たずに治療を開始する。
設問の考え方
問われているのはPCPの治療薬である。第一選択はST合剤（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）であり、本例はPaO2 50 Torrと中等症〜重症に相当するため、ステロイド併用の適応も考慮される。
選択肢考察
- ○a. ST合剤
ST合剤はスルファメトキサゾールとトリメトプリムの配合剤で、葉酸合成経路の連続する2段階（ジヒドロプテロイン酸合成酵素とジヒドロ葉酸還元酵素）を阻害する。Pneumocystis jiroveciiに対して最も有効性が確立しており、PCPの治療・予防の第一選択薬である。治療期間は通常21日間程度が目安とされる。本例のように室内気でPaO2 70 Torr未満（またはA-aDO2 35 Torr以上）の中等症以上では、炎症反応による呼吸不全の悪化を防ぐ目的で副腎皮質ステロイドの併用が推奨される。副作用として皮疹、骨髄抑制、肝障害、高カリウム血症などに注意が必要である。
- ×b. イソニアジド
イソニアジドは抗結核薬であり、Pneumocystisには効果がない。免疫抑制患者では結核も重要な鑑別疾患であるが、結核は通常β-D-グルカンを上昇させず、画像も上葉優位の結節・空洞影などが典型で、両肺びまん性のすりガラス陰影は合致しない（粟粒結核は多発粒状影を呈する）。
- ×c. ゲンタマイシン
ゲンタマイシンはアミノグリコシド系抗菌薬で、主に緑膿菌を含むグラム陰性桿菌感染症に用いられる。Pneumocystisは真菌に分類され、細菌のリボソームを標的とするアミノグリコシド系は無効である。また本例にグラム陰性桿菌感染を示唆する所見もない。
- ×d. エリスロマイシン
エリスロマイシンはマクロライド系抗菌薬で、マイコプラズマ、クラミジア（クラミドフィラ）、レジオネラなどの非定型肺炎に用いられる。これらの非定型病原体を示唆する所見はなく、β-D-グルカン著明高値という真菌感染の所見を説明できない。マクロライド系はPneumocystisに無効である。
- ×e. シクロホスファミド
シクロホスファミドはアルキル化薬に属する免疫抑制薬で、ループス腎炎や中枢神経ループスなどSLEの重症臓器病変に用いられる。本例は補体低下がなく抗核抗体も低力価で、SLEの活動性上昇は示唆されない。感染症であるPCPに対してさらに免疫を抑制すれば病態を悪化させるため、禁忌に近い選択である。
ニューモシスチス肺炎（PCP）の概要
・病原体：Pneumocystis jirovecii。かつては原虫と考えられ Pneumocystis carinii と呼ばれていたが、現在は真菌に分類される。培養ができないため、診断は染色（Grocott染色、Diff-Quik染色など）やPCR法による。 ・好発：HIV感染症（CD4陽性T細胞数200/μL未満）、副腎皮質ステロイド長期投与、免疫抑制薬・抗腫瘍薬使用中、臓器移植後など、細胞性免疫が低下した患者。非HIV患者では発症が急激で重症化しやすく、死亡率も高い。 ・症状：発熱、乾性咳嗽、進行する呼吸困難。聴診所見は乏しいことが多いのに低酸素血症が強い。 ・検査：β-D-グルカン上昇、LD上昇、KL-6上昇、A-aDO2開大。 ・画像：両側びまん性のすりガラス陰影。胸膜直下が比較的保たれることがある。嚢胞形成や気胸を合併することもある。
治療
・第一選択：ST合剤（静注または経口）。 ・ST合剤が使えない場合：ペンタミジン静注、アトバコンなど（アトバコンは主に軽症例や予防に用いる）。 ・ステロイド併用：室内気でPaO2 70 Torr未満またはA-aDO2 35 Torr以上の中等症以上で推奨される。治療開始後に菌体が壊れて生じる炎症による一過性の呼吸状態悪化を抑える。
予防
プレドニゾロン換算で20 mg/日以上を長期（おおむね4週間以上）使用する場合などには、ST合剤の予防投与が推奨される。HIV感染者ではCD4数200/μL未満が予防開始の目安である。
POINT
・免疫抑制状態＋亜急性の呼吸困難＋高度低酸素血症＋両側びまん性すりガラス陰影＋β-D-グルカン高値 → ニューモシスチス肺炎。 ・治療の第一選択はST合剤。代替薬はペンタミジン、アトバコン。 ・PaO2 70 Torr未満またはA-aDO2 35 Torr以上ならステロイドを併用する。 ・SLEの活動性（補体、抗dsDNA抗体など）を評価し、原疾患の増悪か感染症かを見極める。感染症に免疫抑制薬を追加してはならない。