風邪薬のあとに尿が止まった―前立腺肥大の高齢男性に起きた急性尿閉、まず何をする？

所見の整理

・78歳男性。感冒薬を内服した後、前夜から尿が少しずつ漏れる程度にしか出なくなり、下腹部痛を伴っている。 ・下腹部が膨隆し、腹部超音波検査で膀胱は大量の尿で拡張している。つまり腎臓では尿がつくられているのに、膀胱から出せない状態、すなわち尿閉である。 ・尿が「たらたら」出るのは、膀胱内圧が尿道の抵抗を上回った分だけあふれ出る溢流性尿失禁（奇異性尿失禁）の像であり、排尿ができている証拠ではない。 ・直腸指診で前立腺が鶏卵大に触れる。正常の前立腺はクルミ大（体積およそ20 mL前後）とされ、それより明らかに大きく、前立腺肥大症が背景にあると考えられる。 ・発熱はなく、急性前立腺炎などの感染を示唆する所見は乏しい。

診断へのプロセス

高齢男性の排尿障害では、前立腺肥大症、前立腺癌、神経因性膀胱、尿道狭窄、薬剤性などを考える。本例は前立腺の腫大がありながら普段は排尿に大きな問題がなく、感冒薬の内服を契機に急に尿が出なくなっている。総合感冒薬には、抗コリン作用をもつ第一世代抗ヒスタミン薬（鼻汁を止める成分）や、α1受容体を刺激して膀胱頸部・前立腺の平滑筋を収縮させる交感神経刺激薬（鼻閉改善成分）が含まれることが多い。前者は排尿筋（膀胱を収縮させる筋）の収縮力を弱め、後者は尿道の出口を締めるため、もともと前立腺肥大で通過障害のある人では、これらが重なって急性尿閉を起こしやすい。以上から「前立腺肥大症を背景とした薬剤誘発性の急性尿閉」と判断する。

設問の考え方

問われているのは「現時点の対応」である。膀胱が過度に伸展した状態は強い苦痛を伴い、放置すると膀胱の収縮力低下や、上部尿路への圧の波及による水腎症・腎後性腎不全を招く。したがって原因の精査より先に、まず膀胱内の尿を体外へ出して減圧することが最優先となる。その最も簡便で侵襲の少ない方法が、尿道からカテーテルを挿入する導尿である。

尿閉と乏尿・無尿の区別

尿閉は膀胱に尿がたまっているのに排出できない状態であり、腎臓での尿生成が低下した乏尿（1日400 mL未満）・無尿（1日100 mL未満）とは全く異なる。鑑別には下腹部の膨隆・圧痛や、超音波検査による膀胱内の尿量確認が簡便で有用である。

尿閉・排尿障害を起こしやすい薬剤

・抗コリン作用をもつ薬：第一世代抗ヒスタミン薬（総合感冒薬・鼻炎薬・睡眠改善薬など）、三環系抗うつ薬、抗パーキンソン病薬の一部、抗精神病薬、過活動膀胱治療薬、鎮痙薬（ブチルスコポラミンなど） ・α1刺激作用をもつ薬：プソイドエフェドリン、メチルエフェドリンなどの交感神経刺激薬（鼻閉改善薬や鎮咳薬に配合） ・オピオイド：コデインなど（排尿筋の収縮を抑える） 前立腺肥大症の患者には、これらの薬剤の使用に注意が必要であり、市販の総合感冒薬の添付文書でも注意喚起されている。

前立腺肥大症の概要

加齢とともに前立腺の移行域が腺腫様に増殖し、尿道を圧迫する疾患である。症状は排尿症状（尿勢低下、排尿遅延、腹圧排尿、残尿感）と蓄尿症状（頻尿、夜間頻尿、尿意切迫）に分けられ、国際前立腺症状スコア（IPSS）で重症度を評価する。検査には直腸指診、超音波による前立腺体積と残尿量の測定、尿流測定、血清PSA（前立腺特異抗原）の測定（前立腺癌の除外目的）などがある。薬物療法はα1遮断薬（タムスロシン、シロドシンなど）、PDE5阻害薬（タダラフィル）、5α還元酵素阻害薬（デュタステリド）が中心で、効果不十分や尿閉を繰り返す例では経尿道的前立腺切除術（TURP）やレーザー核出術などの手術を考慮する。

急性尿閉への対応の流れ

1. 導尿により膀胱を減圧する（困難なら泌尿器科医によるカテーテル挿入、それも不可能なら膀胱穿刺・膀胱瘻造設）。 2. 誘因となった薬剤を中止し、α1遮断薬を開始する。 3. 数日後にカテーテルを抜去して自排尿の可否と残尿量を確認する（排尿試行）。 4. 前立腺肥大症の程度評価、前立腺癌の除外などの精査を行い、再発を繰り返す場合は手術を検討する。 大量の尿を抜いた直後には、膀胱粘膜からの出血（血尿）や、閉塞解除後の一過性の多尿がみられることがあり、経過観察が必要である。