止まった循環に薬を届けるには―心停止でアドレナリンを「どこから」入れるか

問われているテーマ

心肺停止〈CPA：cardiopulmonary arrest〉に対する二次救命処置〈ALS：advanced life support〉で用いる代表的な薬剤がアドレナリンである。アドレナリンはα1受容体刺激作用により末梢血管を収縮させ、胸骨圧迫中の大動脈拡張期圧を上げて冠灌流圧・脳灌流圧を高める。これによって自己心拍再開〈ROSC：return of spontaneous circulation〉の可能性を高めることが投与の目的である。

正解を導く考え方

心停止中は、胸骨圧迫によって生み出される血流は通常の心拍出量のごく一部にすぎず、その血流は主に心臓・脳など中心部に向かう。皮膚・皮下組織・骨格筋の血流はほとんど途絶しているため、そこに投与した薬剤は吸収されず、中心循環に届かない。したがって、薬剤を確実かつ速やかに中心循環へ送り届けるには、血管内に直接投与する必要がある。 日本蘇生協議会〈JRC〉蘇生ガイドラインなどでは、薬剤投与経路の第一選択は静脈路（通常は末梢静脈路）であり、静脈路の確保が困難な場合には骨髄路を用いるとされている。成人ではアドレナリン1 mgを3〜5分ごとに静脈内（または骨髄内）投与する。投与後は20 mL程度の生理食塩液で後押しし、腕を挙上して中心循環への到達を促す。 なお、静脈路確保のために胸骨圧迫を中断してはならない。質の高い胸骨圧迫と早期の除細動が最優先であり、薬剤投与はそれを補う位置づけである。

心停止時の薬剤投与経路の優先順位

1. 静脈路（末梢静脈路が基本。中心静脈路は確保に時間がかかり胸骨圧迫の妨げになりうるため、すでに留置されている場合を除き優先しない） 2. 骨髄路（静脈路が困難な場合。脛骨近位部や上腕骨近位部に専用の骨髄針を刺入する。骨髄内の静脈叢は虚脱しにくく、静脈路とほぼ同等に薬剤が中心循環に届く。小児では特に有用） 3. 気管内（静脈路・骨髄路とも確保できない場合に考慮。吸収が不確実） 皮下・筋肉内・心腔内は心停止時には用いない。

心停止時のアドレナリン投与の実際（成人）

・用量：1 mgを3〜5分ごとに静注（骨髄内投与も同量）。 ・タイミング：心静止・無脈性電気活動〈PEA〉などの電気ショック非適応リズムでは可能な限り早期に投与する。心室細動〈VF〉・無脈性心室頻拍〈pulseless VT〉などの電気ショック適応リズムでは、除細動を試みても停止しない場合に投与する。 ・難治性VF/無脈性VTでは、抗不整脈薬としてアミオダロン（初回300 mg）などを考慮する。

アドレナリン投与経路の使い分け（他の病態との比較）

・アナフィラキシー：筋肉内投与（大腿前外側）が第一選択。 ・心停止：静脈内（または骨髄内）投与。 病態によって適切な経路が異なる点を区別して覚えておく。