つわりと卵巣の袋、手を出すべき？―妊娠初期の「何もしない」が正解になるとき
第106回医師国家試験 C問題 第18問
国試問題にチャレンジ
38歳の女性。無月経と吐き気とを主訴に来院した。最終月経は8週前，月経周期は28～40日である。1週前から，早朝に悪心を自覚するようになったが，嘔吐に至ったことはない。水分は摂取できている。2週前に一度，少量の褐色帯下がみられた。体温37.2℃。脈拍80/分，整。血圧114/72 mmHg。腟鏡診上，腟分泌物は白色で子宮口は閉鎖している。子宮と付属器とに圧痛を認めない。尿所見：蛋白（−），糖（−），ケトン体（−）。尿妊娠反応陽性。血液所見：赤血球400万，Hb 12.0 g/dL，Ht 38％，白血球8,500，血小板21万。CRP 0.5 mg/dL。経腟超音波検査で子宮内に直径20 mmの胎嚢と心拍動を有する胎芽とを認め，左付属器に径3 cmの嚢胞性腫瘤を認める。 現時点の対応として適切なのはどれか。
- a.輸液
- b.経過観察
- c.左付属器摘出術
- d.子宮内容除去術
- e.非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉の投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妊娠初期に子宮内に心拍のある胎芽が確認でき、出血・腹痛・圧痛・炎症所見がなければ、正常な子宮内妊娠として経過観察するのが基本です。嘔吐がなく水分摂取が可能で尿ケトン体陰性の悪心は生理的なつわりであり、輸液を要する妊娠悪阻とは区別します。片側・単房性で数cm程度の卵巣嚢胞は、hCGの刺激による妊娠黄体嚢胞であることが多く、妊娠中期までに自然縮小が期待できるため、増大・充実成分・茎捻転・破裂がない限り手術は行いません。両側・多房性で大きな嚢胞は高hCG状態に伴うルテイン嚢胞を考え、NSAIDsは妊娠後期に胎児動脈管早期閉鎖を起こすため禁忌です。妊婦の所見をまず妊娠に伴う生理的変化として説明できるか考える姿勢は、過剰な介入を避けるうえで産科診療の基本となります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
本例の情報は、次の4つのまとまりに分けて読むと整理しやすい。 1. 妊娠の確認：無月経、最終月経8週前、尿妊娠反応陽性、経腟超音波で子宮内に胎嚢（直径20 mm）と心拍動のある胎芽。→子宮内妊娠で胎児は生存しており、異所性妊娠は否定的である。 2. 悪心：1週前から早朝の悪心があるが嘔吐はなく、水分摂取可能、尿ケトン体陰性。→妊娠初期に多くの妊婦が経験する「つわり」の範囲で、脱水や飢餓状態を伴う妊娠悪阻には至っていない。 3. 出血と感染の評価：2週前に一度少量の褐色帯下があったが、現在は腟分泌物は白色で子宮口は閉鎖、子宮・付属器の圧痛なし。白血球8,500、CRP 0.5 mg/dLと炎症所見は乏しく、体温37.2℃は妊娠初期の黄体ホルモン（プロゲステロン）による高温相の持続として説明できる。→現時点で流産（進行流産・不全流産）や子宮内感染を示す所見はない。 4. 左付属器の径3 cmの嚢胞性腫瘤：妊娠初期にはhCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）の刺激で黄体が維持・腫大し、単房性の機能性嚢胞として観察されることが多い（妊娠黄体嚢胞）。圧痛もなく、捻転や破裂を示す所見はない。
妊娠週数の考え方
最終月経からは8週だが、月経周期が28〜40日と長めで不規則なため、排卵が遅れていた可能性がある。胎嚢の大きさや胎芽の存在から、実際の週数は6週台前後と推定される。このような場合、妊娠初期の頭殿長（CRL）計測で分娩予定日を修正する。
設問の考え方
以上から、本例は子宮内の正常妊娠で、軽いつわりと生理的な卵巣嚢胞を伴うだけであり、積極的な治療介入を要する異常はない。つわりへの生活指導（少量頻回の食事、水分摂取の励行）を行い、妊婦健診で妊娠経過と卵巣嚢胞の推移を観察するのが適切な対応である。
選択肢考察
- ×a. 輸液
輸液は、嘔吐を繰り返して経口摂取ができず、脱水や尿ケトン体陽性、体重減少などを示す妊娠悪阻に対して行う。本例は嘔吐がなく水分は摂取できており、尿ケトン体も陰性であるため、輸液の適応はない。
- ○b. 経過観察
子宮内に心拍のある胎芽を確認でき、出血や腹痛・圧痛、炎症所見もない正常妊娠である。悪心は軽いつわりで、左付属器の嚢胞もhCGの刺激による生理的な妊娠黄体嚢胞と考えられ、多くは妊娠12〜16週ごろまでに自然に縮小する。したがって、つわりへの食事指導を行いつつ、妊婦健診で胎児の発育と嚢胞の大きさを追うのが適切である。
- ×c. 左付属器摘出術
径3 cmの単房性嚢胞は妊娠初期にしばしばみられる機能性嚢胞であり、自然退縮が期待できる。手術は、嚢胞が縮小せず増大する場合、充実部分を伴い腫瘍性病変（皮様嚢腫や悪性腫瘍など）が疑われる場合、茎捻転や破裂を起こした場合に検討する。また、妊娠初期に黄体を摘出すると、胎盤が黄体ホルモン産生を肩代わりする前（おおむね妊娠7〜10週ごろまで）であれば、プロゲステロン低下により流産を招くおそれもある。
- ×d. 子宮内容除去術
子宮内容除去術は、稽留流産や不全流産、胞状奇胎、人工妊娠中絶などで行う処置である。本例は胎芽に心拍動があり子宮口も閉鎖している生存中の正常妊娠であり、適応はない。
- ×e. 非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉の投与
本例には疼痛や治療を要する炎症がなく、NSAIDs（消炎鎮痛薬）を使う理由がない。妊娠中のNSAIDsは、妊娠後期には胎児の動脈管を収縮・早期閉鎖させるため禁忌とされ、妊娠中期以降も羊水過少との関連が指摘されている。妊娠初期でも流産との関連を示唆する報告があり、必要がなければ用いない。
妊娠初期にみられる卵巣嚢胞
・妊娠黄体嚢胞：排卵後の黄体がhCGの刺激で維持・腫大したもの。単房性で片側性が多く、妊娠初期のプロゲステロン産生を担う。胎盤が機能を引き継ぐ妊娠7〜10週以降は役割を終え、多くは妊娠中期までに縮小・消失する。 ・莢膜黄体嚢胞（ルテイン嚢胞）：hCGが著しく高い状態（胞状奇胎などの絨毛性疾患、多胎妊娠、排卵誘発時など）で生じ、両側性・多房性で大きくなりやすい。原因が除かれると自然退縮する。 ・注意点：妊娠中の卵巣嚢胞は茎捻転（突然の激しい下腹部痛、悪心・嘔吐）や破裂を起こすことがある。持続・増大する嚢胞、充実部分をもつ腫瘤は腫瘍性病変（成熟嚢胞性奇形腫など）を疑い、必要に応じて妊娠中期（12〜16週以降）に手術を検討する。
つわりと妊娠悪阻
・つわり：妊娠5〜6週ごろから始まり、12〜16週ごろまでに軽快する悪心・嘔吐、食欲不振、嗜好の変化。早朝空腹時に強いことが多い。妊婦の過半数が経験する生理的な現象である。 ・妊娠悪阻：つわりが重症化し、頻回の嘔吐で経口摂取ができず、脱水、体重減少（非妊時の5％以上など）、尿ケトン体陽性、電解質異常を来した状態。治療は入院安静、ビタミンB1を加えた輸液である。ビタミンB1欠乏のまま糖を含む輸液を行うとWernicke脳症（意識障害、眼球運動障害、失調性歩行）を起こしうる。 ・つわりの段階では、少量ずつ回数を分けた食事、水分補給、休養などの生活指導が中心となる。
妊娠初期の超音波所見の目安
・胎嚢：妊娠4〜5週ごろから描出される。 ・胎芽心拍：妊娠6週ごろから確認できる。 ・頭殿長（CRL）：妊娠8〜11週ごろの計測値は個人差が小さく、分娩予定日の決定・修正に用いられる。
POINT
・子宮内に心拍のある胎芽＋出血・痛み・炎症所見なし → 正常妊娠として経過観察。 ・嘔吐がなく水分摂取可能・尿ケトン体陰性の悪心は「つわり」で、輸液は不要。 ・妊娠初期の単房性卵巣嚢胞（数cm）はhCGによる機能性嚢胞のことが多く、自然退縮を待つ。 ・妊娠中の卵巣嚢胞の手術適応：増大・充実成分・茎捻転・破裂。 ・NSAIDsは妊娠後期に胎児動脈管早期閉鎖を起こすため禁忌。