消えた右心縁が教える病変の住所―シルエットサインで正面像とCTをつなぐ

胸部エックス線写真（正面像）で見えた異常陰影が、胸部CTのどの断面の病変に当たるかを判断する読影問題である。正面像は前後方向の情報が重なった「影絵」であるため、左右・上下の位置に加えて、シルエットサインを使って前後方向（どの構造に接しているか）を推定することが解答の鍵になる。

胸部エックス線写真（A）の読影

・異常陰影は右中〜下肺野の縦隔寄り、心臓の右縁のすぐ外側に淡い濃度上昇域として見える。 ・この部分では、右第2弓（右心房がつくる心陰影の右縁）の輪郭がぼやけて追えなくなっている。すなわちシルエットサイン陽性である。

シルエットサインからの位置推定

シルエットサインとは、水と同じくらいの濃度（軟部組織濃度）をもつ二つの構造が直接接していると、両者の間に空気がなくなるため境界線（輪郭）が消えてしまう現象である。心臓の右縁（右第2弓＝右心房）に直接接している肺は、右中葉の内側区（S5）である。したがって、右第2弓が消えている本症例の病変は、右肺の前方・縦隔側にあって右心房に接していると考えられる。逆に、下葉（背側）の病変は心臓とは前後に離れているため、正面像で心陰影に重なって見えても心臓の輪郭は保たれる（シルエットサイン陰性）。

CTを選ぶ手順

①右肺にあること、②エックス線写真の高さ（心陰影の右縁の高さ）に相当するスライスであること、③右心房（心臓の右縁）に直接接していること、の3条件を満たすCTを探す。これらをすべて満たすのは②である。

胸部エックス線正面像の縦隔・心陰影の輪郭

・右第1弓：上大静脈（高齢者では上行大動脈も関与） ・右第2弓：右心房 ・左第1弓：大動脈弓（大動脈球部） ・左第2弓：肺動脈幹 ・左第3弓：左心耳 ・左第4弓：左心室

シルエットサインと接する肺区域

・右第2弓（右心房）の消失：右中葉内側区（S5）の病変 ・右第1弓（上大静脈）の消失：右上葉前上葉区（S3）の縦隔側など ・左第4弓（左心室）の消失：左上葉舌区（S4、S5、特にS5）の病変 ・左第1弓（大動脈弓）の消失：左上葉肺尖後区（S1+2）の縦隔側など ・横隔膜の輪郭の消失：下葉底区の病変 ・下行大動脈の輪郭の消失：左下葉の後方（S6、S10など）の病変

シルエットサインの応用

正面像で心陰影に重なる陰影でも、心臓の輪郭が保たれていれば（シルエットサイン陰性）、病変は心臓とは前後に離れた位置（多くは下葉の背側）にあると判断できる。同様に、中葉の無気肺・肺炎では右第2弓が消え、下葉の肺炎では右横隔膜の輪郭が消える、といった形で、正面像1枚から病変の葉・区域をある程度推定できる。確定には側面像やCTが役立つ。

CTの見方の基本

胸部CTの横断像は、患者を足側から見上げた向きで表示される。画像の左側が患者の右、画像の上側が腹側（前方）である。スライスの高さは、気管（肺尖部付近）→気管分岐部・肺門→心臓の順に下がっていくことを目安に判断する。