熱とぼんやりと膨らんだお腹―肝硬変の体に現れるサインを読み解く
第106回医師国家試験 B問題 第49問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，49～51の問いに答えよ。 63歳の男性。発熱と腹痛とを主訴に来院した。 現病歴：昨日から38℃台の発熱と腹部全体の痛みとがある。痛みは持続的で，下痢と嘔吐とはない。家族の話では，いつもと比べて何となくぼんやりしているという。 既往歴：53歳時にC型肝炎を，60歳時に肝硬変を指摘された。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父親が脳梗塞のため84歳で死亡。 現症：意識レベルはJCSⅠ-2。体温38.1℃。脈拍96/分，整。血圧106/56 mmHg。呼吸数24/分。腹部は膨隆し，打診では仰臥位から左側臥位への体位変換で濁音境界が移動する。腹部全体に軽度の圧痛を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（−），糖（−）。血液所見：赤血球295万，Hb 9.2 g/dL，Ht 27％，白血球4,200，血小板4.3万。血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dL，アルブミン2.6 g/dL，尿素窒素15 mg/dL，クレアチニン0.9 mg/dL，総ビリルビン1.0 mg/dL，AST 94 IU/L，ALT 64 IU/L，ALP 230 IU/L（基準115～359），アンモニア73 μg/dL（基準18～48）。腹部超音波検査で肝臓に腫瘤を認めない。
認められる可能性がある身体所見はどれか。3つ選べ。
- a.手掌紅斑
- b.下腿浮腫
- c.Osler結節
- d.頸静脈の虚脱
- e.アステレキシス
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
腹水を伴う肝硬変患者に発熱と腹部全体の軽い圧痛、意識の変化がみられた場合は、特発性細菌性腹膜炎と、それを誘因とした肝性脳症を考えます。このような患者では、エストロゲン代謝低下による手掌紅斑、低アルブミン血症とナトリウム・水貯留による下腿浮腫、肝性脳症による羽ばたき振戦（アステレキシス）がみられえます。一方、Osler結節は感染性心内膜炎の所見、頸静脈の虚脱は高度の循環血液量減少の所見であり、本例の病態には合いません。肝硬変の身体所見はエストロゲン代謝・門脈圧亢進・合成能・解毒能という原因別に整理すると理解しやすく、感染が肝性脳症の重要な誘因であることは臨床で非代償期肝硬変の患者を診るうえで欠かせない視点です。
解答・解説
正解はa, b, eです
所見の整理
・背景：C型肝炎から肝硬変に進展した63歳男性。 ・症状：前日からの38℃台の発熱と、腹部全体の持続痛。下痢・嘔吐はない。家族から見て「何となくぼんやりしている」。 ・身体所見：JCS I-2（見当識障害あり）、体温38.1℃、脈拍96/分、呼吸数24/分と頻脈・頻呼吸を伴う発熱で、全身性炎症反応症候群（SIRS）の基準を満たす。腹部膨隆と濁音境界の移動（shifting dullness）は相当量の腹水を示し、腹部全体に軽い圧痛がある。 ・検査：赤血球・白血球・血小板がいずれも少なめで（特に血小板4.3万）、脾機能亢進による汎血球減少が疑われる。総蛋白5.8 g/dL、アルブミン2.6 g/dLと低アルブミン血症があり、肝での蛋白合成能の低下を示す。AST優位のトランスアミナーゼ上昇、アンモニア73 μg/dLと高アンモニア血症がある。BUN・クレアチニンは正常で腎機能障害や明らかな脱水はない。超音波で肝腫瘤はなく、肝細胞癌の合併は現時点では示唆されない。
診断へのプロセス
腹水、低アルブミン血症、高アンモニア血症を伴う軽度の意識障害がそろっており、非代償期の肝硬変である。この患者に発熱と腹部全体の圧痛が加わっている。下痢・嘔吐がなく持続痛であることから、胃腸炎や、胆石・尿管結石・イレウスなどの疝痛をきたす疾患は考えにくい。明らかな消化管穿孔などの腹腔内感染源もうかがえず、腹水を伴う肝硬変に生じた特発性細菌性腹膜炎（SBP：spontaneous bacterial peritonitis）がもっとも考えやすい。SBPでは腹膜刺激症状が軽く、本例のように「軽い圧痛」程度にとどまることも多い。また、意識のぼんやり感と高アンモニア血症は肝性脳症を示し、感染は肝性脳症の代表的な誘因である。
設問の考え方
本問は、この患者で「認められる可能性がある」身体所見を選ばせている。肝硬変そのものに伴う所見（手掌紅斑）、低アルブミン血症に伴う所見（下腿浮腫）、肝性脳症に伴う所見（羽ばたき振戦）を拾い、他疾患の所見や検査値と合わない所見を除けばよい。
選択肢考察
- ○a. 手掌紅斑
手掌紅斑は母指球・小指球を中心に手のひらが赤くなる所見で、くも状血管腫・女性化乳房とともに慢性肝疾患の代表的な皮膚所見である。肝硬変では肝でのエストロゲン代謝（不活化）が低下して血中エストロゲン作用が相対的に強まり、末梢の血管が拡張するために生じると考えられている。本例は肝硬変患者であり、認められる可能性が十分にある。
- ○b. 下腿浮腫
本例はアルブミン2.6 g/dLと低アルブミン血症があり、血漿膠質浸透圧の低下によって水分が血管外へ移動しやすい。さらに肝硬変では、有効循環血液量の低下に反応してレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系が活性化し、腎でのナトリウムと水の再吸収が増える。これらの結果、腹水と同様に下腿の圧痕性浮腫が生じうる。
- ×c. Osler結節
Osler結節は指趾の腹にできる、痛みを伴う小さな赤紫色の結節で、感染性心内膜炎に特徴的な所見である（免疫複合体による血管炎が成因とされる）。本例は発熱があるものの、心雑音など心内膜炎を示唆する情報はなく、腹水と腹部圧痛から腹膜炎が考えられる。肝硬変やSBPで生じる所見ではない。
- ×d. 頸静脈の虚脱
頸静脈の虚脱（臥位でも頸静脈が見えない状態）は、中心静脈圧が低いこと、すなわち高度の脱水や出血などによる循環血液量の著しい減少を示す所見である。本例は血圧106/56 mmHgと保たれ、BUN 15 mg/dL・クレアチニン0.9 mg/dLと正常で、BUN/クレアチニン比の上昇もないため、高度の脱水は考えにくい。したがって本例で認められる可能性は低い。
- ○e. アステレキシス
アステレキシス（asterixis）は羽ばたき振戦のことである。腕を前に伸ばし手関節を背屈させた姿勢を保たせると、筋緊張が一瞬途切れて手が落ちかけ、元に戻ろうとする動きが繰り返され、鳥が羽ばたくように見える。肝性脳症の代表的な神経所見で、昏睡度II度（見当識障害・傾眠傾向）でよくみられる。本例は高アンモニア血症とJCS I-2の軽度意識障害があり、肝性脳症II度相当と考えられるため、認められる可能性がある。なお羽ばたき振戦は尿毒症やCO2ナルコーシスなど他の代謝性脳症でもみられる。
肝硬変でみられる身体所見の整理
・エストロゲン代謝低下に関連するもの：手掌紅斑、くも状血管腫（前胸部・上肢などに好発）、女性化乳房、睾丸萎縮。 ・門脈圧亢進に関連するもの：腹壁静脈怒張（メドゥーサの頭）、脾腫、食道・胃静脈瘤、腹水。 ・肝の合成能低下に関連するもの：低アルブミン血症による浮腫・腹水、凝固因子低下による出血傾向。 ・解毒能低下に関連するもの：黄疸、肝性脳症（羽ばたき振戦、意識障害、肝性口臭）。 ・その他：ばち指、白色爪、筋萎縮など。
肝性脳症の昏睡度（犬山シンポジウム分類）
I度：睡眠・覚醒リズムの逆転、多幸・抑うつなど。軽く、後からふり返ってわかる程度のことが多い。 II度：見当識障害、異常行動、傾眠傾向。羽ばたき振戦がみられる。 III度：興奮・せん妄、嗜眠状態だが呼びかけには反応する。羽ばたき振戦がみられる。 IV度：昏睡。痛み刺激には反応する。 V度：深昏睡。痛み刺激にも反応しない。 肝性脳症の誘因には、感染症（SBPを含む）、消化管出血、便秘、蛋白の過剰摂取、利尿薬による脱水・電解質異常（低カリウム血症など）、鎮静薬などがある。
特発性細菌性腹膜炎（SBP）
腹水を伴う肝硬変患者に、明らかな腹腔内の感染源がないまま発症する腹水の細菌感染である。腸内細菌（大腸菌、クレブシエラなど）のグラム陰性桿菌が多い。発熱、腹痛、肝性脳症の悪化などで発症するが、症状が乏しいこともある。診断は腹水穿刺で行い、腹水中の好中球数250/μL以上が基準となる。
POINT
・肝硬変の身体所見：手掌紅斑、くも状血管腫、女性化乳房、腹壁静脈怒張、腹水、下腿浮腫、黄疸、羽ばたき振戦。 ・アステレキシス＝羽ばたき振戦。肝性脳症の昏睡度II度以上でみられる。 ・腹水を伴う肝硬変＋発熱・腹痛・意識障害の悪化 → 特発性細菌性腹膜炎を疑う。 ・Osler結節は感染性心内膜炎、頸静脈の虚脱は高度の循環血液量減少の所見。