「形」を見る検査で「動き」は見えない―泌尿器科の検査選択と膀胱尿管逆流の落とし穴

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  腎腫瘍 ―― 腹部造影CT

   有用な組合せである。腎腫瘍の診断では造影CT、特に造影剤注入後に時相を分けて撮影するダイナミックCTが中心的な検査である。成人の腎腫瘍の大部分を占める腎細胞癌（特に淡明細胞型）は血流が豊富なため、早期相で強く造影され、その後の相で造影剤が抜けて（washout）周囲の腎実質より低吸収となるパターンを示すことが多い。造影CTは腫瘍の大きさ・局在のほか、腎静脈・下大静脈内への腫瘍塞栓、リンパ節転移、遠隔転移の評価による病期診断にも用いられる。一方、腎血管筋脂肪腫は腫瘍内の脂肪成分（CTで負のCT値）の検出が診断の手がかりとなる。

2. ×b.  尿管腫瘍 ―― 静脈性尿路造影

   有用な組合せである。静脈性尿路造影（IVU、排泄性尿路造影）は静脈に注射した造影剤が腎から排泄される様子を撮影する検査で、尿管腫瘍（多くは尿路上皮癌）では尿管内の陰影欠損や、その上流の水腎症・水尿管として描出される。尿管結石（X線透過性の尿酸結石など）や血塊との鑑別が必要で、確定診断には尿細胞診、逆行性腎盂尿管造影、尿管鏡検査と生検が用いられる。なお現在では、同じ目的で排泄相を含む造影CT（CTウログラフィー）が広く行われている。

3. ○c.  膀胱尿管逆流 ―― 尿管鏡検査

   有用性が低い組合せであり、これが正解である。膀胱尿管逆流（VUR）は、膀胱と尿管の接合部の逆流防止機構が不十分なため、膀胱内の尿が尿管・腎盂へ逆流する状態である。診断には、尿道カテーテルから膀胱内に造影剤を注入し、排尿させながら撮影する排尿時膀胱尿道造影（VCUG）を行い、逆流の有無と程度（国際分類でgrade I〜V）を評価する。尿管鏡検査は尿管内腔の腫瘍や結石を直接観察・処置するための検査であり、逆流という排尿時の現象は評価できない。VURでは逆流による腎瘢痕の評価に99mTc-DMSA腎シンチグラフィーが、腎の形態評価に腎超音波検査が用いられる。

4. ×d.  間質性膀胱炎 ―― 膀胱鏡検査

   有用な組合せである。間質性膀胱炎は、頻尿、尿意亢進、膀胱に尿がたまると強まる膀胱痛・不快感を主症状とする、原因不明の慢性の膀胱の炎症性疾患で、中高年女性に多い。膀胱鏡検査で膀胱内を観察し、特徴的なHunner病変（正常な毛細血管構造を欠く発赤粘膜）の有無を確認することが診断と病型分類（ハンナ型と非ハンナ型）に重要である。また麻酔下に膀胱を水圧拡張すると、点状出血（glomerulation）がみられることがある。膀胱鏡は膀胱癌（上皮内癌など）など症状の似た疾患の除外にも役立つ。

5. ×e.  前立腺腫瘍 ―― 経直腸超音波ガイド下生検

   有用な組合せである。前立腺癌はPSA（前立腺特異抗原）高値や直腸診で疑い、確定診断には前立腺の組織を採取する生検が必要である。経直腸超音波で前立腺を描出しながら、系統的に複数か所から針生検を行い、病理組織でGleasonスコア（グレードグループ）を評価する。穿刺経路には経直腸的と経会陰的がある。近年は生検前にMRI（マルチパラメトリックMRI）を撮影し、癌を疑う部位を狙って採取する標的生検も普及している。