小さくて良性なら「穴から取る」―腹腔鏡手術が輝く副腎腺腫と、他の泌尿器疾患の標準治療

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  尿管結石症

   誤り。10mm未満程度の小結石は自然排石を期待し、必要に応じて薬物（α1遮断薬など）で排石を促す。自然排石が見込めない結石や水腎症・感染を伴う閉塞では、体外衝撃波結石破砕術（ESWL）や、尿管鏡を尿道から挿入してレーザーなどで砕石・抜去する経尿道的尿管砕石術（TUL）が行われる。腎結石が大きい場合は経皮的腎砕石術（PNL）も選択される。これらの低侵襲な内視鏡・体外治療で対応できるため、腹腔鏡手術が通常の適応となることはない（内視鏡治療が困難な特殊例で例外的に行われる程度である）。

2. ×b.  後腹膜線維症

   誤り。後腹膜線維症は大動脈周囲から後腹膜に線維性組織が増生し、尿管を巻き込んで水腎症を来す疾患である。IgG4関連疾患によるものが多く、治療の基本は副腎皮質ステロイドである。尿管閉塞による水腎症・腎機能障害に対しては尿管ステント留置や腎瘻造設でドレーナージを行う。悪性疾患との鑑別のために生検が必要になることはあるが、腹腔鏡手術が標準治療として適応となる疾患ではない。

3. ×c.  腎動脈狭窄症

   誤り。腎動脈狭窄症の原因は粥状動脈硬化と線維筋性異形成が代表的で、腎血管性高血圧の原因となる。治療は降圧薬による内科的治療が基本で、血行再建が必要な場合は経皮的腎動脈形成術（PTRA、動脈硬化性ではステント留置を併用することが多い）が主流である。カテーテル治療が困難な症例では腎動脈バイパス術などの血管外科的手術が行われるが、これは開腹で行う血管手術であり、腹腔鏡手術の適応ではない。

4. ×d.  前立腺肥大症

   誤り。前立腺肥大症の治療はまずα1遮断薬、PDE5阻害薬、5α還元酵素阻害薬などの薬物療法で、効果不十分例や尿閉・繰り返す尿路感染・膀胱結石などを伴う例で手術を行う。手術は経尿道的前立腺切除術（TURP）や、ホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）などの経尿道的内視鏡手術が標準である。非常に大きな腺腫では被膜下前立腺摘除術が行われることがあるが、一般には腹腔鏡手術の適応とはされない。腹腔鏡（ロボット支援）下前立腺全摘除術が行われるのは前立腺癌であり、混同しないよう注意する。

5. ○e.  原発性アルドステロン症

   正しい。原発性アルドステロン症では、副腎静脈サンプリングなどで病変が片側性（多くはアルドステロン産生腺腫）と確認されれば、患側副腎摘除術が根治療法となり、その標準術式が腹腔鏡下副腎摘除術である。腺腫は小さく良性であることがほとんどで、周囲への浸潤もないため腹腔鏡手術に適している。手術により低カリウム血症は改善し、高血圧も改善または治癒が期待できる。両側性（特発性アルドステロン症）では手術ではなくミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（スピロノラクトン、エプレレノンなど）による薬物療法を行う。