StudyMed医師国家試験
回別一覧 →

腫瘍は動脈で、肝臓は門脈で生きる―肝動脈塞栓術の適応は「二重血流」と「肝予備能」で決まる

第106回医師国家試験 B問題 第19問

国試問題にチャレンジ

第106回 B問題 第19問

肝細胞癌に対する動脈塞栓術の適応となるのはどれか。

  1. a.難治性腹水がある。
  2. b.門脈本幹に腫瘍塞栓を認める。
  3. c.肝両葉に腫瘍が多発している。
  4. d.PT 25％（基準80～120）である。
  5. e.総ビリルビン6.3 mg/dLである。
解答・解説を見る

対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、肝細胞癌に対する肝動脈塞栓術がどんな状況で選ばれ、どんな状況では危険なのかを問う問題だ。選択肢は腫瘍の状態を示すものと、背景の肝臓の状態を示すものに分けられる。この2つの視点で整理するのがポイントだよ。まず、なぜ肝動脈を詰めるだけで癌を治療できるのか、説明できるかな。
医学生医学生
肝臓は肝動脈と門脈の二重支配だから、でしょうか。ただ、どちらを詰めても肝臓自体も傷みそうな気がします。
ドクタードクター
いいところに気づいたね。正常の肝細胞は血流の大部分、7〜8割を門脈から受けている。一方、典型的な肝細胞癌はほぼ肝動脈だけで栄養されているんだ。だから肝動脈を塞栓すると、腫瘍は虚血で壊死するけれど、周りの肝臓は門脈血流で生き延びられる。
医学生医学生
放射線科の実習でTACEを見学したとき、造影で腫瘍だけが濃く染まっていたのはそのためですね。リピオドールを入れて腫瘍に溜まるのを確認していました。
ドクタードクター
まさにそれ。抗癌薬とリピオドールを併用するのが肝動脈化学塞栓療法、TACEだね。この原理から適応を考える軸は2つ。1つは腫瘍側で、切除やラジオ波焼灼術では根治が難しいかどうか。もう1つは背景肝側で、塞栓後も門脈血流で肝臓が生き残れるか、一時的な虚血障害に耐える肝予備能があるかだ。
医学生医学生
そうすると、肝両葉に腫瘍が多発している場合は、腫瘍側の条件しか書いていないので適応になりそうです。
ドクタードクター
正解。両葉に多発していると、肝切除では十分な残肝量を確保できないし、ラジオ波焼灼術も個数が多いと根治的には行えない。塞栓術ならカテーテルで区域・亜区域の枝を選びながら複数の腫瘍をまとめて治療できる。腫瘍の数や分布に縛られにくいのが最大の強みなんだ。肝予備能が保たれ、脈管侵襲や肝外転移がなく、腫瘍が4個以上なら、塞栓療法がまず推奨されているよ。
医学生医学生
では、門脈本幹に腫瘍塞栓がある場合はどうでしょう。腫瘍が進行しているなら、むしろ塞栓術で叩きたくなります。
ドクタードクター
そこが落とし穴だね。門脈本幹が腫瘍栓で詰まっていると、非腫瘍部の肝臓はすでに門脈血流を失って、肝動脈頼みになっている。そこで肝動脈まで塞いだら、肝臓は両方の血流を失って広範な肝梗塞・肝不全を起こしかねない。だから門脈本幹の腫瘍栓は原則として塞栓術の禁忌だ。この場合は薬物療法や肝動注化学療法、放射線治療などを検討する。
医学生医学生
二重支配の「保険」が先に失われているから、ということですね。残りの難治性腹水、PT 25%、ビリルビン6.3はどれも肝予備能が悪いことを示している気がします。
ドクタードクター
その読みで合っている。CBTでも出るChild-Pugh分類を思い出そう。腹水、ビリルビン、アルブミン、PT、肝性脳症の5項目で評価するね。利尿薬でコントロールできない難治性腹水は最高点。PT活性は40%未満で最高点だから、25%は高度の合成能低下だ。ビリルビンも3 mg/dLを超えると最高点で、6.3 mg/dLは著明な黄疸といえる。
医学生医学生
どれもChild-Pugh Cに近い状態を示しているわけですね。PTが低いとカテーテルの穿刺部から出血しやすい、という心配もありそうです。
ドクタードクター
その通り。こうした高度の肝予備能低下では、塞栓による一時的な肝障害が引き金となって肝不全に進む危険が大きい。凝固能低下は穿刺部出血のリスクにもなる。ただし、黄疸が腫瘍による胆管閉塞で起きている場合は話が別で、まず胆道ドレナージで減黄を図るといった考え方もある。数値だけでなく原因を見ることも大切だよ。
医学生医学生
整理すると、腫瘍の数や広がりは塞栓術の妨げにならず、問題になるのは門脈血流と肝予備能、ということですね。
ドクタードクター
そうだね。もう少し視野を広げておこう。肝細胞癌の治療は肝予備能、肝外転移、脈管侵襲、腫瘍数、腫瘍径の5つで選ぶ。肝予備能が良好で腫瘍が3個以内・3 cm以内なら切除かラジオ波焼灼術、4個以上なら塞栓療法、肝外転移があれば免疫チェックポイント阻害薬や分子標的薬などの薬物療法。Child-Pugh Cなら、条件を満たせば肝移植、それ以外は緩和ケアが中心になる。
医学生医学生
塞栓術の後に気をつけることは何でしょうか。消化器内科の実習で、TACE翌日に熱を出している患者さんがいました。
ドクタードクター
それは塞栓後症候群だね。発熱、腹痛、悪心、肝逸脱酵素の上昇が高い頻度でみられ、多くは数日で落ち着く。ほかに肝不全、肝膿瘍、胆嚢動脈への誤塞栓による胆嚢梗塞、胆管障害などにも注意が必要だ。発熱が長引いたり、腹痛が強くなったりする場合は、単なる塞栓後症候群と決めつけずに膿瘍などを疑ってほしい。

まとめ

肝動脈塞栓術（TACE）は、肝細胞癌がほぼ肝動脈から、非腫瘍部の肝が主に門脈から栄養されるという二重血流支配を利用して、腫瘍を選択的に壊死させる治療です。カテーテルで複数の腫瘍を選択的に治療できるため、切除やラジオ波焼灼術が難しい肝両葉の多発例は代表的な適応となります。一方、門脈本幹に腫瘍栓がある場合は肝梗塞の危険があり、難治性腹水、高度の黄疸、PT活性の著明な低下などChild-Pugh C相当の肝予備能低下では、塞栓後に肝不全を来しやすいため適応となりません。「腫瘍側の条件」と「背景肝側の条件」を分けて考えることは、肝細胞癌の治療アルゴリズム全体を理解するうえで基本となる視点です。

解答・解説

正解はcです

肝動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization：TAE、抗癌薬と油性造影剤リピオドールを併用する場合は肝動脈化学塞栓療法 transcatheter arterial chemoembolization：TACE）は、大腿動脈などから挿入したカテーテルを腫瘍の栄養動脈まで進め、塞栓物質で血流を途絶させて腫瘍を壊死に陥らせる治療である。 この治療が成り立つ理由は、肝臓の二重血流支配にある。正常肝細胞は血流の大部分（約70〜80%）を門脈から受けるのに対し、典型的な肝細胞癌（多血性の古典的肝細胞癌）はほぼ肝動脈のみから栄養される。そのため肝動脈を塞栓すると、腫瘍は虚血に陥る一方で、非腫瘍部の肝細胞は門脈血流で生き残ることができる。 この原理から、TAEの適応・非適応を考える軸は二つある。 1）腫瘍側の条件：切除やラジオ波焼灼術（RFA）で根治をねらえない状況、すなわち多発例（特に肝両葉にまたがるもの）や大型腫瘍でよく選ばれる。カテーテルで区域・亜区域ごとに選択的に塞栓できるため、腫瘍の数や分布にかかわらず施行できるのが強みである。 2）非腫瘍部（背景肝）の条件：塞栓後も門脈血流で肝が生き延びられること、そして虚血による一時的な肝障害に耐えられるだけの肝予備能があることが前提となる。門脈本幹が閉塞している例や、高度の肝不全（難治性腹水、著明な黄疸、凝固能の高度低下など、Child-Pugh分類Cに相当する状態）では、塞栓により広範な肝壊死や肝不全を来す危険が高く、適応とならない。 選択肢のうち、腫瘍側の条件のみを示し、肝予備能や門脈血流の問題を含まないものが適応となる。

選択肢考察

  1. ×a.  難治性腹水がある。

    難治性腹水は、利尿薬などでコントロールできない腹水であり、肝硬変が高度に進行し肝予備能が著しく低下していることを示す（Child-Pugh分類で腹水は評価項目の一つであり、コントロール困難な腹水は最も高い点数となる）。このような状態で肝動脈を塞栓すると、塞栓後の肝障害を契機に肝不全が進行する危険が大きいため、TAEの適応とならない。

  2. ×b.  門脈本幹に腫瘍塞栓を認める。

    門脈本幹に腫瘍栓（腫瘍塞栓）がある場合、非腫瘍部の肝はすでに門脈からの血流が大きく途絶えており、肝動脈血流への依存度が高まっている。ここで肝動脈を塞栓すると、門脈・肝動脈の両方の血流が失われて広範な肝梗塞・肝不全を来すおそれがある。そのため門脈本幹の腫瘍栓（門脈侵襲Vp4）はTAEの禁忌とされる。このような例では、薬物療法（分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬）、肝動注化学療法、放射線治療、状況によっては肝切除などが検討される。

  3. ○c.  肝両葉に腫瘍が多発している。

    肝両葉に腫瘍が多発している場合、肝切除では十分な残肝量を確保できず、ラジオ波焼灼術も腫瘍数が多いと根治的に行えない。一方、TAEはカテーテルで肝動脈枝を選択しながら複数の腫瘍を同時に治療でき、腫瘍の個数や分布に制約されにくい。そのため、肝予備能が保たれ、門脈本幹の閉塞や肝外転移がない多発肝細胞癌は、TAE（TACE）の代表的な良い適応である。わが国の肝癌診療ガイドラインでも、肝予備能良好（Child-Pugh A〜B）で脈管侵襲・肝外転移がなく、腫瘍数が4個以上の場合には塞栓療法が第一に推奨されている。

  4. ×d.  PT 25％（基準80～120）である。

    プロトロンビン時間（prothrombin time：PT）は肝で合成される凝固因子の量を反映し、肝の合成能の指標となる。PT活性25%は基準の3分の1以下で、高度の肝合成能低下（Child-Pugh分類でPT活性40%未満は最も高い点数）を示す。肝予備能が著しく乏しく、塞栓による肝障害で肝不全に陥る危険が高いうえ、カテーテル穿刺部の出血リスクも高いため、TAEの適応とならない。

  5. ×e.  総ビリルビン6.3 mg/dLである。

    総ビリルビン6.3 mg/dLは高度の黄疸であり、肝の処理能力が大きく損なわれていることを示す（Child-Pugh分類では3.0 mg/dLを超えると最も高い点数）。一般に総ビリルビンが3 mg/dLを超える例ではTAEによる肝不全のリスクが高く、適応外とされる。ただし、黄疸が肝予備能の低下ではなく腫瘍による胆管閉塞で生じている場合には、まず胆道ドレナージで減黄を図るなど別の考え方が必要になる。

肝細胞癌の治療選択の基本的な考え方

わが国の肝癌診療ガイドラインでは、主に「肝予備能」「肝外転移」「脈管侵襲」「腫瘍数」「腫瘍径」をもとに治療を選択する。 ・肝予備能良好（Child-Pugh A〜B）、肝外転移・脈管侵襲なし： 　腫瘍数1〜3個で径3 cm以内 → 肝切除またはラジオ波焼灼術（RFA） 　腫瘍数1〜3個で径3 cm超 → 肝切除（単発なら第一選択）、塞栓療法 　腫瘍数4個以上 → 塞栓療法（TACE）、肝動注化学療法、薬物療法 ・脈管侵襲あり：肝切除、塞栓療法、薬物療法、肝動注化学療法などから状態に応じて選択（門脈本幹の腫瘍栓では塞栓療法は原則行わない） ・肝外転移あり：薬物療法（免疫チェックポイント阻害薬や分子標的薬） ・Child-Pugh C：ミラノ基準内かつ65歳以下などの条件を満たせば肝移植、それ以外は緩和ケア

Child-Pugh分類の評価項目

脳症、腹水、血清ビリルビン、血清アルブミン、プロトロンビン活性（またはINR）の5項目をそれぞれ1〜3点で評価し、合計5〜6点をA、7〜9点をB、10〜15点をCとする。ビリルビンは2.0 mg/dL未満で1点、2.0〜3.0 mg/dLで2点、3.0 mg/dL超で3点。PT活性は70%超で1点、40〜70%で2点、40%未満で3点である。

TAEの主な合併症

塞栓後症候群（発熱、腹痛、悪心、肝逸脱酵素上昇）が高頻度にみられ、そのほか肝不全、肝膿瘍、胆嚢梗塞（胆嚢動脈への誤塞栓）、胆管障害などがある。

POINT

・肝細胞癌は主に肝動脈から、非腫瘍部の肝は主に門脈から栄養されるため、肝動脈塞栓で腫瘍を選択的に壊死させられる。 ・TAE（TACE）の良い適応：切除やRFAが難しい多発例（肝両葉多発を含む）・大型腫瘍で、肝予備能が保たれているもの。 ・適応外：門脈本幹の腫瘍栓（肝梗塞の危険）、高度の肝予備能低下（難治性腹水、総ビリルビン高値〈目安3 mg/dL超〉、PT著明低下などChild-Pugh C相当）。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。