膿に見えても菌はいない―潰瘍性大腸炎に潜む壊疽性膿皮症

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  蜂巣炎〈蜂窩織炎〉

   蜂巣炎は真皮深層から皮下脂肪組織に広がる急性の細菌感染症で、主な原因菌は黄色ブドウ球菌やA群β溶血性レンサ球菌である。境界不明瞭な発赤・腫脹・熱感・圧痛が主体で、発熱や悪寒などの全身症状を伴うことが多い。潰瘍形成は主病変ではなく、本例のように発熱がなく培養陰性の巨大潰瘍とは合わない。

2. ×b.  環状肉芽腫

   環状肉芽腫は手背・指・足背などに好発する良性の肉芽腫性疾患で、常色〜淡紅色の小丘疹が環状に配列しながら遠心性に拡大し、中心部がやや陥凹して辺縁が堤防状に隆起する。自覚症状に乏しく慢性に経過し、糖尿病との関連が指摘される。潰瘍を形成することは基本的になく、急速に拡大する巨大潰瘍という本例の像とは全く異なる。

3. ×c.  基底細胞癌

   基底細胞癌は高齢者の顔面（特に鼻・眼瞼周囲など顔の正中部）に好発する皮膚癌で、黒色の蝋様光沢をもつ小結節が辺縁に並び、中央が潰瘍化する（結節潰瘍型）。発育は緩徐で転移はまれであり、このような大きな潰瘍を形成するまでには通常数年以上を要する。45歳・下腿・1か月で急速拡大という経過とは合致しない。

4. ×d.  壊死性筋膜炎

   壊死性筋膜炎は浅筋膜に沿って急速に広がる重症の軟部組織感染症で、A群β溶血性レンサ球菌（劇症型）や嫌気性菌を含む混合感染が原因となる。糖尿病や肝硬変など易感染性の基礎疾患をもつ患者に起こりやすい。見た目に不釣り合いな激しい疼痛、発赤・腫脹から水疱・紫斑・壊死へと時間単位で進行する局所所見、高熱・頻脈・血圧低下などの敗血症性ショック症状を伴い、緊急のデブリドマンが必要となる。本例はバイタルサインが安定しており、培養も陰性であるため否定的である。

5. ○e.  壊疽性膿皮症

   壊疽性膿皮症は好中球が皮膚に浸潤して起こる無菌性の炎症性疾患（好中球性皮膚症）である。膿疱や紅斑から始まり、急速に拡大して辺縁が堤防状に隆起し、周囲が暗紫紅色を呈する有痛性の潰瘍となる。下腿が好発部位で、潰瘍性大腸炎・Crohn病などの炎症性腸疾患、関節リウマチ、骨髄異形成症候群などの血液疾患に合併しやすい。潰瘍性大腸炎の既往、下腿の急速拡大する巨大潰瘍、細菌培養陰性という本例の特徴はすべて本症に合致する。