閉経後の血性帯下と肥満―子宮体癌はまず「手術」で治し、手術で病期を決める

所見の整理

63歳、閉経後の女性で、6か月前から褐色帯下があり、最近は血性帯下が増えている。未経妊であり、身長152 cm・体重68 kgからBMIは約29.4と肥満傾向である。未経妊、肥満、閉経後という背景は、いずれも子宮体癌（子宮内膜癌）のリスク因子にあたる。腫瘍マーカーはCA19-9とCA125が軽度上昇しているが、これらは子宮体癌でも上昇しうる非特異的なマーカーである。 子宮内膜組織診で高分化型類内膜腺癌（類内膜癌 G1）が確認されており、診断はすでに確定している。

MRI所見と病期の推定

骨盤部MRIのT2強調矢状断像では、子宮内腔に腫瘍が充満し、内膜と筋層の境界にみられる低信号帯（junctional zone）が不明瞭になっていることから、筋層浸潤が疑われる。一方、子宮外への進展や明らかな頸部間質浸潤は指摘できず、腫瘍は子宮体部を中心とした範囲にとどまっていると考えられる。したがって臨床的にはⅠ期（筋層浸潤の深さによりⅠA〜ⅠB期）、少なくとも手術で完全切除が可能な早期癌と判断できる。

設問の考え方

子宮体癌の治療は、手術が可能であれば手術療法が第一選択である。子宮頸癌では放射線療法（同時化学放射線療法）が手術と並ぶ根治治療の柱となるのに対し、子宮体癌では放射線や化学療法は主に術後補助療法や手術不能例・進行例で用いられる。また、子宮体癌の病期は手術で摘出した検体の病理所見に基づいて決まる手術進行期分類であり、手術は治療と同時に正確な病期決定の役割も担う。本例は全身状態に問題がなく、手術可能な早期例であるため、子宮全摘出術（標準的には両側付属器摘出術を併せ、リスクに応じてリンパ節郭清を追加）を選択する。

子宮体癌の2つのタイプ

・タイプⅠ（エストロゲン依存性）：類内膜癌（特に高分化型）が代表。子宮内膜異型増殖症を前駆病変とし、エストロゲンへの長期曝露と関連する。リスク因子は肥満、未経産・未経妊、早い初経・遅い閉経、糖尿病・高血圧、多嚢胞性卵巣症候群（無排卵）、エストロゲン単独補充療法、タモキシフェン内服など。比較的予後良好。 ・タイプⅡ（エストロゲン非依存性）：漿液性癌、明細胞癌など。高齢・やせ型の女性にも多く、萎縮内膜を背景に発生し、予後不良。

症状と診断

・最も多い症状は不正性器出血（特に閉経後出血）や血性・褐色帯下である。閉経後の不正出血をみたら子宮体癌を疑う。 ・診断：経腟超音波での内膜肥厚の評価、子宮内膜細胞診、確定診断は子宮内膜組織診（または子宮鏡下生検・内膜全面掻爬）。 ・MRI（T2強調像、造影）は筋層浸潤の深さや頸部浸潤の評価に有用で、CTはリンパ節転移や遠隔転移の評価に用いる。

手術進行期分類（FIGO 2008、日本産科婦人科学会）の概略

・Ⅰ期：子宮体部に限局。ⅠA期は筋層浸潤が1/2未満、ⅠB期は1/2以上。 ・Ⅱ期：頸部間質に浸潤するが子宮を越えない。 ・Ⅲ期：子宮外（付属器、漿膜、腟、骨盤・傍大動脈リンパ節など）に広がるが骨盤を越えない。 ・Ⅳ期：膀胱・腸粘膜浸潤、または遠隔転移。 （なお、FIGOは2023年に分子分類などを取り入れた新分類を公表している。）

治療の原則

・手術可能例：単純子宮全摘出術＋両側付属器摘出術を基本とし、リスクに応じて骨盤・傍大動脈リンパ節郭清（または生検）を行う。低リスクの早期例では腹腔鏡下手術やロボット支援手術も行われる。 ・術後に再発リスクが中〜高と判断されれば、化学療法（わが国ではAP療法、TC療法など）や放射線療法を追加する。 ・手術不能例：放射線療法、化学療法、ホルモン療法を組み合わせる。 ・妊孕性温存希望の若年例：子宮内膜異型増殖症または筋層浸潤のない高分化型類内膜癌に限り、MPA療法を検討する。