肛門縁から10 cm―「腹膜翻転部」を物差しに直腸癌の術式を選ぶ

所見の整理

52歳の男性。1か月前から便表面に血液が付着するようになり、出血量が徐々に増えている。大腸内視鏡検査では肛門縁から10 cm口側に全周性の2型腫瘍（潰瘍限局型：周堤がはっきりした潰瘍を形成する進行癌の典型的な肉眼型）がある。注腸造影写真（側面像）では、直腸の中ほどに全周性の狭窄があり、狭窄部の両端が段差状に立ち上がった、いわゆるapple core sign（リンゴの芯状の陰影）を呈している。造影CTではリンパ節転移、肝転移、肺転移はみられない。

診断

全周性の2型腫瘍とapple core signから進行直腸癌と診断できる。明らかな遠隔転移がないため、根治的な切除術の適応である。

術式を決める考え方

直腸癌の術式は、腫瘍の占居部位（肛門からの距離、腹膜翻転部との位置関係）と、肛門側に確保すべき切離断端の距離によって決まる。 ・直腸は口側から、直腸S状部（Rs）、上部直腸（Ra）、下部直腸（Rb）に分けられる。RaとRbの境界は腹膜翻転部で、内視鏡上はおおむね第2 Houston弁（中Houston弁）の高さに相当し、肛門縁からはおよそ7〜10 cm前後である。 ・肛門側の切離断端は、Rs・Raの癌では腫瘍下縁から3 cm、Rbの癌では2 cmが目安とされる。 本例の腫瘍は肛門縁から10 cmで、Ra（腹膜翻転部付近）に位置すると考えられる。ここから肛門側に十分な距離をとって切離すると、切離線と吻合部は腹膜翻転部より下になる。このように腹膜翻転部より肛門側で直腸を切離・吻合する術式が低位前方切除術である。一方、肛門括約筋からは十分離れているので、肛門を温存することが可能であり、直腸切断術（永久人工肛門）を選ぶ必要はない。

直腸の区分（大腸癌取扱い規約）

・直腸S状部（Rs）：岬角の高さから第2仙椎下縁の高さまで ・上部直腸（Ra）：第2仙椎下縁の高さから腹膜翻転部まで ・下部直腸（Rb）：腹膜翻転部から恥骨直腸筋付着部上縁まで ・肛門管（P）：恥骨直腸筋付着部上縁から肛門縁まで 注腸造影ではこの骨性指標と側面像を用いて部位を判断し、内視鏡では第2 Houston弁が腹膜翻転部の目安となる。

直腸癌の主な術式

・高位前方切除術：腹膜翻転部より口側で切離・吻合。Rs〜Ra口側の癌。 ・低位前方切除術：腹膜翻転部より肛門側で切離・吻合。Ra〜Rbの癌。 ・超低位前方切除術、括約筋間直腸切除術（ISR）：肛門にごく近い癌で、内肛門括約筋の一部または全部を切除して肛門を温存する術式。 ・腹会陰式直腸切断術（Miles手術）：肛門を含めて切除し永久人工肛門を造設。肛門に近いRb〜肛門管の癌。 ・Hartmann手術：切除後に吻合せず、直腸断端閉鎖と結腸人工肛門造設。緊急手術やハイリスク例。 ・局所切除（経肛門的切除など）：Rbの早期癌や腺腫。

直腸癌手術の周辺事項

・直腸間膜全切除（TME）：直腸固有筋膜に包まれた直腸間膜をひとまとまりとして剥離・切除することで局所再発を減らす概念。 ・下部直腸癌では側方リンパ節（内腸骨・閉鎖リンパ節など）の転移がありうるため、わが国では進行Rb癌で側方郭清が行われることがある。 ・骨盤内操作に伴い、骨盤内自律神経の損傷による排尿障害や性機能障害（勃起・射精障害）が起こりうるため、自律神経温存が図られる。 ・低位前方切除術後には、頻便・便意切迫・便失禁などの排便機能障害（低位前方切除後症候群：LARS）がみられることがある。

注腸造影所見

進行大腸癌では、全周性の狭窄とその両端の急峻な立ち上がりによるapple core sign（napkin ring sign）が特徴的である。