猛暑で水を控えた高齢者―「どこに残るか」で選ぶ熱中症の輸液

所見の整理

・背景: 78歳の高齢女性。8月の猛暑日が続く中、冷たい飲み物を控えていた＝水分摂取が不足していた。高齢者は口渇を感じにくく、腎臓の尿濃縮能も落ちているため、もともと脱水に陥りやすい。 ・症状: 2日前からの強い全身倦怠感、悪心、尿量減少と濃縮尿。意識レベルはJCS（Japan Coma Scale）Ⅰ-1（清明とはいえないがほぼ覚醒している）と軽い意識の曇りがある。 ・バイタルサイン: 体温37.8℃、脈拍96/分の頻脈、血圧98/54 mmHgと低め、呼吸数24/分と頻呼吸。全身に発汗がある。 ・検査: Ht 42％、Hb 14.2 g/dLは高齢女性としては高めで血液濃縮を示唆する。BUN 30 mg/dL、Cr 1.3 mg/dLでBUN/Cr比は約23と20を超えており、腎血流の低下による腎前性の腎機能障害が考えられる。AST 62 IU/L、総ビリルビン1.6 mg/dLは軽度に上昇しているが、ALT 33 IU/L、γ-GTP 47 IU/L（基準8～50）、LD 350 IU/L（基準176～353）はいずれも基準範囲内であり、明らかな肝障害とまではいえない。白血球13,300はストレス反応による増加と考えられる。Na 137 mEq/Lは基準範囲内、K 5.0 mEq/Lは基準範囲の上限付近、Cl 104 mEq/Lも正常である。

診断へのプロセス

高温環境への曝露＋水分摂取不足という状況で、倦怠感・悪心・頻脈・血圧低下・尿量減少・血液濃縮がそろっており、発汗による水とNaの喪失に補給が追いつかなかった脱水、すなわち熱中症と判断できる。日本救急医学会の重症度分類では、倦怠感・悪心・軽い意識障害（JCS 1以下）を示す状態はⅡ度（中等症、いわゆる熱疲労）に相当し、医療機関での輸液治療が必要な段階である。Ⅲ度（重症）の指標となる明らかな肝・腎障害や中枢神経症状はまだないが、ASTの軽度上昇や腎前性の腎機能低下がみられることから、治療が遅れればⅢ度へ進行するおそれがあり、早期の輸液が重要である。 さらに、血清Naが正常範囲にあることから、水とNaがほぼ等しい割合で失われた等張性脱水（細胞外液の欠乏が主体）と考えられる。

設問の考え方

本症例でまず行うべきは、失われた細胞外液を補い、循環血液量を回復させて血圧と腎血流を保つことである。そのためには、電解質組成が細胞外液に近く、投与後も細胞外（血管内と間質）にとどまる等張電解質輸液（細胞外液補充液）を選ぶ。栄養補給のための製剤や、電解質を含まず細胞内へ移行してしまう製剤は、現時点の目的に合わない。

体液の分布と輸液製剤の分布

体重の約60％が水分（体液）で、その2/3が細胞内液、1/3が細胞外液である。細胞外液はさらに間質液（約3/4）と血漿（約1/4）に分かれる。 ・細胞外液補充液（生理食塩液、乳酸リンゲル液、酢酸リンゲル液など）: Naを細胞外液と同程度に含むため、細胞内には入らず細胞外液に分布する。血管内に残るのは投与量の約1/4。 ・5％ブドウ糖液: ブドウ糖が代謝されると自由水となり、体液全体に分布する。血管内に残るのは約1/12。 ・維持液（3号液など）や開始液（1号液）: 両者の中間の性質をもつ。

脱水の型

・等張性脱水: 水とNaが同じ割合で失われる。血清Naは正常。細胞外液補充液で補正する。 ・高張性脱水（水欠乏性）: 水の喪失が主体。血清Naが上昇し、口渇が強い。自由水（5％ブドウ糖液や低張液）で補う。 ・低張性脱水（Na欠乏性）: Naの喪失が主体。血清Naが低下し、循環不全が目立つ。生理食塩液などで補正する。

熱中症の重症度（日本救急医学会の分類）

・Ⅰ度（軽症）: めまい、立ちくらみ、こむら返り、大量の発汗など。涼しい場所での安静と経口での水・塩分補給で対応する。 ・Ⅱ度（中等症）: 頭痛、嘔吐、倦怠感、虚脱感、集中力や判断力の低下（JCS 1以下）。医療機関での診察、輸液が必要となる。 ・Ⅲ度（重症）: 中枢神経症状（JCS 2以上、けいれんなど）、肝・腎機能障害、血液凝固異常（DIC）のいずれかを伴う。入院し集中治療を行う。 2024年の診療ガイドラインでは、Ⅲ度のうち特に重篤なもの（深部体温40℃以上かつGCS 8以下など）をⅣ度として区別する考え方が示された。 治療の基本は、涼しい環境への移動と冷却、そして細胞外液補充液による水・Naの補充である。

高齢者の熱中症

高齢者は体内水分量が少なく、口渇感が鈍く、腎臓の尿濃縮能も低下している。また頻尿を嫌って水分を控えることもあり、屋内でも熱中症を発症しやすい。