「びっくり目」の正体を探る―甲状腺眼症で開く瞼、閉じる瞼

甲状腺眼症（Graves眼症、バセドウ病眼症）は、主にバセドウ病に合併する眼窩組織の自己免疫性炎症である。甲状腺と眼窩の線維芽細胞にはともにTSH受容体が発現しており、TSH受容体抗体（TRAb）などを介した自己免疫反応が眼窩内の組織に及ぶと考えられている。その結果、①外眼筋の炎症・腫大、②眼窩脂肪組織の増生、③眼瞼組織の炎症・浮腫が起こる。甲状腺機能が正常な例や橋本病に伴う例、眼症状が甲状腺機能異常より先に出る例もある。

主な症状と機序

・眼球突出：眼窩という骨で囲まれた限られた空間の中で、外眼筋と脂肪組織の容積が増えるため、眼球が前方へ押し出される。 ・上眼瞼後退（瞼裂開大）：上眼瞼が上方へ引き上げられ、角膜上縁の上に白目（強膜）が見える「びっくりしたような目つき」となる。 ・眼瞼腫脹、結膜充血・浮腫。 ・外眼筋の腫大・線維化による眼球運動障害と複視（下直筋、次いで内直筋が侵されやすい）。 ・重症例では腫大した外眼筋が眼窩の奥で視神経を圧迫する圧迫性視神経症（視力低下）、兎眼による角膜障害を来す。 本問では、これらの症状に該当する眼球突出と瞼裂開大を選ぶ。眼瞼下垂は逆に瞼裂が狭くなる所見であり、眼瞼けいれんや眼瞼部の拍動性雑音は別の疾患を示唆する所見である。

甲状腺眼症の眼徴候（人名のついた徴候）

・Dalrymple徴候：上眼瞼後退による瞼裂開大。 ・Graefe徴候：下方視時に上眼瞼が眼球の動きに遅れ、上方の強膜が露出する（lid lag）。 ・Stellwag徴候：瞬目の減少。 ・Möbius徴候：輻輳（寄り目）が弱い。 ・Rosenbach徴候：閉瞼時の眼瞼の細かい振戦。

検査

・血液検査：TRAb（TSH受容体抗体）、TSAb（甲状腺刺激抗体）、甲状腺機能（FT4、FT3、TSH）。 ・画像検査：CTやMRIで外眼筋の腫大（筋腹が太く、腱付着部は保たれる紡錘状腫大が特徴）、眼窩脂肪の増加を確認する。MRIのT2強調像やSTIR像で高信号を示す外眼筋は炎症の活動期と判断され、治療方針の決定に役立つ。

増悪因子と治療

・喫煙は発症・重症化の最大の危険因子であり、禁煙指導が重要である。放射性ヨウ素内用療法は眼症を悪化させることがある。 ・甲状腺機能を正常化したうえで、活動期の中等症以上ではステロイドパルス療法、眼窩部放射線照射を行う。近年、IGF-1受容体に対する抗体薬（テプロツムマブ）も使用可能となった。 ・非活動期の眼球突出や斜視・眼瞼後退の残存には、眼窩減圧術、斜視手術、眼瞼手術を行う。 ・圧迫性視神経症は視力を失うおそれのある緊急病態で、ステロイドパルス療法や眼窩減圧術を急ぐ。