良性で中等症、合併症なし―前立腺肥大症の「最初の一手」はα1遮断薬
第105回医師国家試験 I問題 第56問
国試問題にチャレンジ
68歳の男性。排尿困難と頻尿とを主訴に来院した。1か月前から尿意切迫感と夜間頻尿とを認めた。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。身長164 cm，体重64 kg。脈拍68/分，整。血圧128/82 mmHg。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。直腸指診で表面平滑で腫大した弾性硬の前立腺を触知し，圧痛を認めない。尿所見：蛋白（－），糖（－），沈渣に赤血球と白血球とを認めない。PSA 1.6 ng/mL（基準4.0以下）。国際前立腺症状スコア14点（軽症0～7点，中等症8～19点，重症20～35点）。残尿量30 mL。腹部超音波写真（A）と尿流測定の結果（B）とを別に示す。 対応として適切なのはどれか。
- a.経過観察
- b.α1遮断薬投与
- c.抗男性ホルモン療法
- d.前立腺生検
- e.経尿道的前立腺切除術
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢男性の下部尿路症状で、直腸指診で表面平滑・弾性硬の前立腺腫大、PSA正常、尿所見正常であれば前立腺肥大症と診断でき、生検は不要です。治療方針は前立腺の大きさより、国際前立腺症状スコアなどで評価した症状の重さと、尿閉・膀胱結石・繰り返す感染・腎機能障害などの合併症の有無で決めます。中等症以上で合併症がなければ薬物療法を開始し、第一選択は速効性があり前立腺の大きさを問わず使えるα1遮断薬（またはPDE5阻害薬）です。前立腺が大きければ5α還元酵素阻害薬を併用し、薬物療法が無効な場合や合併症がある場合に経尿道的前立腺切除術などの手術を検討します。癌の除外、重症度評価、段階的治療という流れは、日常診療で頻繁に出会う排尿障害の診療の基本となります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・68歳の男性。排尿困難、頻尿、尿意切迫感、夜間頻尿という下部尿路症状（LUTS：lower urinary tract symptoms）が1か月前から続いている。 ・直腸指診：前立腺は腫大しているが、表面は平滑で弾性硬であり、圧痛はない。これは前立腺肥大症に典型的な所見である。前立腺癌では石のように硬い結節や表面の凹凸を触れることが多く、急性前立腺炎では強い圧痛と熱感がある。 ・尿所見：赤血球も白血球も認めない。尿路感染症（膀胱炎・前立腺炎）や、血尿を伴う膀胱腫瘍・結石を疑う根拠はない。 ・PSA（前立腺特異抗原）は1.6 ng/mLで、基準値（4.0 ng/mL以下）の範囲内である。 ・国際前立腺症状スコア（IPSS）は14点で中等症、残尿量は30 mLと少ない。 ・腹部超音波（A）：膀胱の後ろ下方に腫大した前立腺が見え、膀胱の中へ突き出している様子がうかがえる。 ・尿流測定（B）：最大尿流量は10 mL/秒弱と低い。排尿は途中で途切れ、最後はだらだらと続き、排尿時間は約50秒以上に延びている。下部尿路の閉塞を示す平たく長い波形である。一般に最大尿流量が10 mL/秒未満なら明らかな低下、15 mL/秒以上なら正常の目安とされる。
診断
以上から前立腺肥大症（BPH：benign prostatic hyperplasia）と診断する。前立腺癌を示す所見（硬い結節、PSA高値）はなく、感染症も否定的である。
治療方針の考え方
前立腺肥大症の治療を決めるのは、前立腺の大きさそのものより、症状の重さと生活への支障、そして合併症の有無である。本例は、 ・IPSSが中等症（14点）で、夜間頻尿などの症状に悩んでいる。 ・尿流量が低下しているが、残尿は30 mLと少ない。 ・尿閉、繰り返す尿路感染、膀胱結石、腎機能障害といった手術を考えるべき合併症はない。 したがって、まず薬物療法を始める段階であり、第一選択は効果がすぐに現れるα1遮断薬である。
選択肢考察
- ×a. 経過観察
不適切である。症状が軽く（IPSSがおおむね7点以下）、生活にあまり支障がない場合は、生活指導（夕方以降の水分・アルコール・カフェインを控える、長時間座り続けない、便秘を避けるなど）をしながら経過をみる選択もある。しかし本例はIPSSが中等症で、夜間頻尿や尿意切迫感に悩み、尿流測定でも排尿障害がはっきりしている。治療を始めるのが妥当である。
- ○b. α1遮断薬投与
適切である。前立腺の間質、前立腺部の尿道、膀胱頸部の平滑筋にはα1アドレナリン受容体（特にα1A）が多くある。これを遮断すると平滑筋がゆるみ、交感神経による尿道の締め付け（機能的閉塞）がやわらいで、尿が出やすくなる。効果は飲み始めて数日から1週間ほどで現れ、前立腺の大きさに関係なく使えるため、前立腺肥大症の薬物療法の第一選択である。代表的な薬剤にタムスロシン、シロドシン、ナフトピジルがある。主な副作用は起立性低血圧・めまいと射精障害である。また、白内障手術中に虹彩が弛緩する合併症（術中虹彩緊張低下症候群）が起こることがあるので、眼科手術の予定を確認する。ホスホジエステラーゼ5阻害薬のタダラフィルも同じく第一選択薬として用いられる。
- ×c. 抗男性ホルモン療法
第一選択としては不適切である。前立腺の増殖はアンドロゲンに依存するため、抗アンドロゲン作用のある薬（クロルマジノン酢酸エステルなどの黄体ホルモン系薬）には前立腺を小さくする効果がある。しかし効果が出るまでに数か月かかり、性機能障害（勃起障害・性欲低下）などの副作用がある。さらにPSA値を下げるので、前立腺癌が見つかりにくくなるという問題もある。本例の最初の治療には選ばない。なお、「抗男性ホルモン療法」は一般に前立腺癌に対する内分泌療法（アンドロゲン除去療法）を指すことが多く、前立腺癌を示す所見のない本例には当てはまらない。
- ×d. 前立腺生検
不適切である。前立腺生検は、PSA高値（一般に4.0 ng/mLを超える）や、直腸指診で硬い結節を触れるなど、前立腺癌を疑うときに行う検査である。本例は指診で表面平滑・弾性硬、PSAも1.6 ng/mLと基準値内で、癌を疑う根拠はない。生検には出血、感染（前立腺炎・敗血症）、尿閉などの合併症があるため、必要のない生検は避ける。
- ×e. 経尿道的前立腺切除術
現時点では不適切である。経尿道的前立腺切除術（TURP：transurethral resection of the prostate）は前立腺肥大症の標準的な手術である。薬物療法で効果が不十分な場合や、尿閉を繰り返す場合、肉眼的血尿、膀胱結石、繰り返す尿路感染、上部尿路の拡張・腎機能障害などを合併した場合に行う。合併症には出血、逆行性射精、尿失禁などがある。また、灌流液（非電解質液）が血管内に吸収されて低ナトリウム血症を起こすTUR症候群も知られる。本例は薬物療法をまだ試しておらず、手術が必要な合併症もないため、手術を先に選ぶ理由はない。
前立腺肥大症の病態
前立腺の中でも尿道の周り（移行域）が加齢とともに良性に増殖する疾患で、アンドロゲン（特にジヒドロテストステロン：DHT）への依存性がある。排尿障害には二つの仕組みがある。 ・機械的閉塞：前立腺が大きくなって尿道を物理的に圧迫する。 ・機能的閉塞：α1受容体を介して平滑筋が収縮し、尿道が締め付けられる。 さらに、閉塞が続くと膀胱の機能が変化し、過活動膀胱（尿意切迫感・頻尿）を合併することが多い。 なお、前立腺癌は主に辺縁域から発生するので、直腸指診で触れやすい。
評価法
・国際前立腺症状スコア（IPSS）：7項目、0～35点。軽症0～7点、中等症8～19点、重症20～35点。生活への支障を評価するQOLスコアも併せて使う。 ・直腸指診、PSA、尿検査、超音波検査（前立腺の体積、膀胱内への突出、残尿量）、尿流測定（最大尿流量、排尿時間、波形）で評価する。
治療の流れ
1. 軽症：生活指導と経過観察 2. 薬物療法 ・α1遮断薬（タムスロシン、シロドシン、ナフトピジル）：第一選択。すぐ効くが、前立腺は小さくならない。 ・PDE5阻害薬（タダラフィル）：第一選択の一つ。 ・5α還元酵素阻害薬（デュタステリド）：テストステロンからDHTへの変換を阻害し、6か月ほどで前立腺を約30%小さくする。前立腺が大きい例（30 mL以上など）でα1遮断薬と併用する。PSAを約半分に下げるため、癌のスクリーニングでは補正が必要である。血中テストステロンを下げないので、いわゆる抗男性ホルモン薬とは区別される。 ・抗アンドロゲン薬（クロルマジノンなど）：前立腺を小さくするが、性機能障害などの副作用があるため限られた症例に使う。 ・過活動膀胱を合併する場合：α1遮断薬に抗コリン薬やβ3作動薬（ミラベグロン、ビベグロン）を加える。抗コリン薬は残尿や尿閉に注意して使う。 3. 手術療法：薬が効かない場合や合併症がある場合。TURP、ホルミウムレーザー核出術（HoLEP）、光選択的前立腺レーザー蒸散術（PVP）などがある。
POINT
・表面平滑で弾性硬の前立腺腫大、PSA正常、尿所見正常 → 前立腺肥大症。 ・治療方針は症状（IPSS・QOLスコア）と合併症で決める。中等症以上なら薬物療法を始める。 ・薬物療法の第一選択はα1遮断薬（またはPDE5阻害薬）。前立腺が大きければ5α還元酵素阻害薬を併用する。 ・手術（TURPなど）は、薬が効かない場合や尿閉・膀胱結石・繰り返す感染・腎機能障害を合併した場合に行う。 ・前立腺生検はPSA高値や硬い結節など、癌を疑うときに行う。