眼鏡をかけても0.6止まり―両眼の強い遠視が残した「見る力」の発達の遅れ

所見の整理

・6歳男児。就学時健康診断で両眼の視力不良を指摘された。 ・遮閉（眼帯装用など）を含めて既往に特記事項はない。つまり、先天白内障や眼瞼下垂、長期の眼帯装用など、乳幼児期に視覚刺激を妨げる原因は見当たらない。 ・視力は右0.5（0.6×＋5.00 D）、左0.4（0.6×＋5.00 D）。括弧内が矯正視力であり、両眼とも＋5.00 D（ジオプトリー）の凸レンズで矯正しても0.6までしか上がらない。 ・調節麻痺薬（アトロピンやシクロペントラートなど、毛様体筋の調節を一時的に止める点眼薬）を用いた屈折検査でも両眼＋5.00 Dで、左右差のない強い遠視である。乱視成分の記載はない。 ・眼位は正位、固視の異常なし → 斜視はない。 ・細隙灯顕微鏡検査・眼底検査で異常なし → 角膜・水晶体・網膜・視神経などに器質的疾患はない。

診断へのプロセス

6歳児で両眼の「矯正視力」が不良であることが最大のポイントである。単なる屈折異常であれば、適切な眼鏡で矯正すれば年齢相応の視力（6歳ではおおむね1.0程度）が得られるはずである。矯正しても視力が上がらず、しかも眼球に器質的異常がない場合は、視覚の発達が妨げられた「弱視」を考える。 弱視の原因は、斜視、不同視（左右の屈折度数の大きな差）、両眼の強い屈折異常、形態覚遮断（先天白内障、眼瞼下垂、眼帯など）に大別される。本例では、斜視はなく（眼位正位・固視正常）、左右の屈折度は同じで不同視もなく、形態覚遮断の既往もない。残るのは両眼の強い遠視であり、乳幼児期から網膜にピントの合った像が結ばれない状態が続いたために視力が十分に発達しなかった「屈折異常弱視」と診断できる。

設問への考え方

裸眼視力の低下だけなら単なる屈折異常でも起こるが、矯正視力の低下は弱視（または器質的疾患）を示す。器質的疾患が否定され、斜視も不同視もなく、両眼同程度の強い遠視があることから、屈折異常弱視が導かれる。

弱視とは

視覚の感受性期（生後から数歳が最も敏感で、8歳頃までに大きく低下するとされる）に、網膜に鮮明な像が結ばれない状態が続いたために視機能の発達が妨げられ、眼鏡で矯正しても視力が十分に出ない状態をいう（医学的弱視）。眼球に器質的な異常がないことが前提である。

弱視の分類

・斜視弱視：斜視眼の像が抑制されて生じる。主に片眼性。 ・不同視弱視：左右の屈折度の差（一般に2 D以上）が大きく、屈折異常の強い側の眼に生じる。片眼性で、外見上の異常がなく発見が遅れやすい。 ・屈折異常弱視：両眼の強い遠視・乱視による。両眼性。 ・形態覚遮断弱視：先天白内障、眼瞼下垂、角膜混濁、長期の眼帯装用などで視覚入力が遮られて生じる。重症化しやすい。

治療

・基本は、調節麻痺薬点眼下の屈折検査に基づく眼鏡による完全矯正と、その常用である。 ・片眼性の弱視（斜視弱視・不同視弱視）では、健眼をアイパッチで遮閉したり、健眼にアトロピンを点眼してぼかしたりして弱視眼の使用を促す（健眼遮閉・ペナリゼーション）。 ・感受性期を過ぎると改善が乏しくなるため、早期発見・早期治療が重要である。3歳児健康診断での視力検査（近年は屈折検査機器の導入も進む）が早期発見の場として重視されている。

小児の屈折検査に調節麻痺薬を用いる理由

小児は調節力が非常に強く、無意識に調節して遠視を隠してしまう（潜伏遠視）。調節麻痺薬で調節を止めて測定しないと、遠視を過小評価してしまうため、アトロピンやシクロペントラートの点眼後に屈折検査を行う。

遠視と小児

新生児・乳児は眼軸長が短く多くが遠視であり、成長とともに眼軸が伸びて正視に近づく（正視化）。本例のように6歳で＋5 Dの遠視が残る場合は、乳幼児期にはより強い遠視であった可能性が高い。