子宮を埋め尽くす無数の小さな泡―妊娠初期の出血とつわりが示す胞状奇胎

所見の整理

・35歳、2回経妊1回経産で、妊娠反応は陽性である。 ・妊娠週数：最終月経の開始日は6月5日で、月経周期は30日型である。28日型より2日長いので、排卵も2日遅いと考えて補正する。すると、7月20日は妊娠6週ごろ、受診日の8月16日は妊娠10週ごろ（妊娠3か月）となる。 ・症状：妊娠6週ごろから嘔気・嘔吐（つわり様の症状）と少量の不正性器出血が続いている。 ・内診：子宮は手拳大で、軟らかい。 ・経腟超音波：子宮腔の中に胎嚢や胎芽・胎児の像がない。代わりに、大小さまざまな小さな嚢胞が集まってできた、高エコーと低エコーの混じる像（vesicular pattern、いわゆる吹雪状・蜂の巣状の像）が子宮腔を占めている。

診断へのプロセス

妊娠初期に性器出血をきたす主な疾患は、切迫流産・流産、異所性妊娠（子宮外妊娠）、胞状奇胎である。 ・切迫流産であれば、子宮内に胎嚢と心拍のある胎芽・胎児がみえるはずである。 ・流産（不全流産・進行流産）では、子宮内に残った胎嚢や卵膜・血塊がみえる。 ・異所性妊娠では、子宮内に胎嚢がなく、付属器の領域に腫瘤や胎嚢がみられ、Douglas窩に液体（出血）がたまる。 ・本例の子宮内はこれらとは異なり、無数の小嚢胞で埋まっている。これは絨毛が水ぶくれのように腫大した胞状奇胎に特徴的な所見である。 胞状奇胎では絨毛の栄養膜細胞が増殖してhCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）を大量に分泌する。そのため、つわりが強く長引きやすい（重症の妊娠悪阻になりうる）。不正性器出血も典型的な症状である。子宮は軟らかく、妊娠週数の割に大きくなりやすい。本例の症状・内診・超音波所見はいずれもこれに合致するため、胞状奇胎が最も考えられる。

胞状奇胎の分類と成因

・全胞状奇胎：卵子の核が失われ、精子の遺伝子だけで発生する（雄核発生）。核型は多くが46,XXで、胎児成分はない。絨毛全体が水腫状に腫大する。 ・部分胞状奇胎：正常な卵子に2つの精子が受精するなどしてできる三倍体（69,XXYなど）が多い。胎児成分や正常な絨毛が混じる。

症状・所見

不正性器出血、妊娠悪阻、子宮の増大と軟化、血中・尿中hCGの著しい高値がみられる。超音波ではvesicular patternがみられ、卵巣に黄体化嚢胞を伴うことがある。hCGにはTSHに似た作用があるため、甲状腺機能亢進症を合併することがある。妊娠早期でも、妊娠高血圧腎症を思わせる症状が出ることがある。ただし現在は妊娠初期から超音波検査が普及しているため、症状が軽いうちに見つかる例が多い。

治療と管理

・子宮内容除去術（吸引による除去）を行い、摘出した組織を病理検査して確定診断する。 ・除去後はhCGを定期的に測定し、正常値（検出感度以下）まで下がるかを追う。hCGの下降が不良であったり再び上昇したりすれば、侵入胞状奇胎や絨毛癌など、奇胎後の続発症（絨毛性疾患）を疑って精査する。 ・hCGが下がりきるまでの管理期間中は避妊を指導する。妊娠すると、hCGで経過を追えなくなるためである。

妊娠週数の計算

最終月経の開始日を妊娠0週0日とする（28日周期を基準とする）。月経周期が28日より長い場合は、排卵が遅れる分を考えて補正する。