リングの中身が光るとき―拡散強調像で見抜く脳膿瘍

所見の整理

・1週前からの頭痛と嘔吐：頭蓋内圧亢進症状と考えられる。 ・2日前からの38℃台の発熱と副鼻腔炎の既往：感染症を考える手がかりとなる。副鼻腔炎は、隣接する頭蓋内に細菌が波及する感染源になりうる。 ・意識レベルJCS I-2：刺激しなくても開眼しているが、見当識障害がある。軽い意識障害である。 ・右半身の運動感覚障害：左大脳半球の中心前回・中心後回の付近、またはそこからの伝導路の障害である。 ・失算と失書：優位半球（多くは左）の頭頂葉、特に角回の付近の障害を示す。手指失認・左右失認と合わせてGerstmann症候群とよばれる症状の一部である。 これらから、病変は左頭頂葉の付近にある。短い経過で、発熱と頭蓋内圧亢進を伴って進行した占拠性病変と考えられる。

画像の読み方

・造影T1強調矢状断像（B）：頭頂部の病変が、壁の薄い、比較的なめらかで均一なリング状増強効果（ring enhancement）を示し、内部は造影されない。 ・拡散強調横断像（A）：リングの内部が均一な高信号を示している。 拡散強調像（DWI）は、組織の中を水分子がどれだけ自由に動けるか（拡散）を画像にしたものである。水の動きが制限されている部分は高信号になる。膿は好中球・細菌・壊死物質を多く含み、粘り気が強いため、水の拡散が強く制限される。そのため膿瘍の内腔はDWIで均一な高信号になる。これに対し、腫瘍の中心部の壊死や嚢胞の液体はさらさらしているので、水の拡散は制限されず、DWIでは低信号になるのが普通である。

診断へのプロセス

リング状増強効果を示す主な病変は、脳膿瘍、膠芽腫（悪性度の最も高い神経膠腫）、転移性脳腫瘍である。これにDWIの所見を組み合わせる。内腔がDWIで均一な高信号であれば、脳膿瘍を強く考える。さらに、発熱と感染源（副鼻腔炎）があること、短い経過で頭蓋内圧亢進と意識障害をきたしていることも、脳膿瘍に合う。以上から脳膿瘍が最も考えられる。

リング状増強効果を示す主な病変

脳膿瘍、膠芽腫、転移性脳腫瘍が代表的である。そのほかに、脱髄性疾患（リングの一部が途切れるopen ring signが特徴）、亜急性期の脳内血腫、トキソプラズマ症などもある。

拡散強調像（DWI）で高信号を示す主な病態

・細胞が密に集まる腫瘍：悪性リンパ腫、髄芽腫、胚腫など。 ・粘り気の強い液体：脳膿瘍。内腔が均一な高信号になる。 ・細胞性浮腫：急性期脳梗塞。発症から早い段階で高信号になる。 ・そのほか：類表皮腫、Creutzfeldt-Jakob病（大脳皮質や基底核が高信号）。 拡散制限はADC（見かけの拡散係数）の低下で確かめる。膿瘍の内腔はADCが低い。一方、腫瘍の壊死部や嚢胞はADCが高い。

脳膿瘍の病期と画像

初期の脳炎期には境界が不明瞭な炎症の広がりとして写る。その後、周囲に被膜ができる被膜形成期に入り、典型的なリング状増強効果を示す。被膜は、酸素が豊富で血流の多い皮質側が厚くなり、脳室側は薄くなりやすい。そのため脳室の方へ破れ、脳室炎を起こす危険がある。

脳膿瘍の感染経路・起炎菌・治療

・隣接する感染巣からの波及：副鼻腔炎では前頭葉、中耳炎・乳突洞炎では側頭葉や小脳に生じやすい。 ・血行性：感染性心内膜炎、肺膿瘍、右左シャントのある先天性心疾患（Fallot四徴症など）から。多発しやすい。 ・起炎菌：レンサ球菌（口腔内のものを含む）、嫌気性菌、黄色ブドウ球菌などが多い。免疫不全ではノカルジア、真菌、トキソプラズマも考える。 ・治療：抗菌薬の長期静脈投与が基本である。脳への移行性を考え、第3世代セフェム、メトロニダゾールなどを組み合わせる。膿瘍が大きい場合や脳室の近くにある場合は、定位的穿刺による排膿や摘出術を行う。頭蓋内圧亢進があるときの腰椎穿刺は脳ヘルニアを誘発する危険があるため、避ける。

Gerstmann症候群

手指失認、左右失認、失書、失算の4つを特徴とする。優位半球（多くは左）の頭頂葉、特に角回の付近の病変で生じる。