「お金がない」と訴える高齢者―妄想の中身が映し出すうつ病の素顔
第105回医師国家試験 I問題 第4問
国試問題にチャレンジ
高齢者のうつ病でよくみられる妄想はどれか。
- a.注察妄想
- b.貧困妄想
- c.被毒妄想
- d.誇大妄想
- e.替え玉妄想
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妄想の内容は背景にある気分や疾患を反映し、うつ病では抑うつ気分と自己評価の低下を土台に、貧困妄想・罪業妄想・心気妄想といった微小妄想が生じます。高齢者のうつ病は抑うつ気分の訴えが目立たず、身体愁訴や不安・焦燥、妄想が前景に出やすく、退職や年金生活を背景とした貧困妄想は特に重要です。一方、誇大妄想は躁状態、注察妄想や被毒妄想などの被害妄想は統合失調症が典型で、替え玉妄想（Capgras症候群）は統合失調症やLewy小体型認知症などでみられます。微小妄想が極端化したCotard症候群や、治療で改善しうる仮性認知症も高齢者うつ病の関連知識として押さえておきたいところです。妄想を「沈む・高ぶる・害される」の方向で整理する視点は、精神科の診断推論と、自殺リスクを見逃さない臨床判断の基礎になります。
解答・解説
正解はbです
テーマ
妄想の内容は、背景にある精神疾患や気分の状態を反映する。したがって「どんな妄想か」から「どんな病態か」を推定できることが多い。
うつ病の妄想の特徴
うつ病（とくに重症の精神病性うつ病）では、抑うつ気分と強い自己評価の低下を土台として、「自分は取るに足らない」「すべてを失った」「取り返しのつかない過ちを犯した」という方向の妄想が生じる。代表が次の三つで、「うつ病の三大妄想（微小妄想群）」と呼ばれる。 ・貧困妄想：実際には経済的に問題がないのに「お金がなくなった」「破産して家族を路頭に迷わせる」と確信する ・罪業妄想：「自分は罪深い」「皆に迷惑をかけた取り返しのつかない罪人だ」と確信する ・心気妄想：「重い不治の病にかかっている」「体が腐っている」と確信する （三大妄想を「貧困・罪業・微小妄想」とまとめ、心気妄想を微小妄想の一つに含める整理もある。）
高齢者のうつ病
高齢者のうつ病は、抑うつ気分の訴えが目立たない一方、身体の不調の訴え（心気症状）、不安・焦燥、そして妄想を伴いやすいのが特徴である。年金生活や退職などを背景に、貧困妄想や心気妄想が現れやすい。
考え方
選択肢の妄想を「気分が沈んだ方向（微小的）」「気分が高揚した方向（誇大的）」「他者から害を受ける方向（被害的）」に分類すると、うつ病に対応するのは微小的な内容である貧困妄想であると判断できる。
選択肢考察
- ×a. 注察妄想
注察妄想は「いつも誰かに見張られている」「監視カメラで観察されている」と確信する妄想で、被害妄想の一型である。統合失調症で典型的にみられ、自分が周囲から注目され害を受けるという被害的な内容であり、うつ病の自己を低く評価する妄想とは方向性が異なる。
- ○b. 貧困妄想
貧困妄想は、十分な財産や収入があるにもかかわらず「お金が尽きた」「生活していけない」と確信する妄想である。抑うつ気分と自己評価の低下を基盤とする微小妄想の一つで、罪業妄想・心気妄想とともにうつ病の代表的な妄想である。高齢者では退職後の収入減や将来への不安を背景に出現しやすく、高齢者うつ病で重要な所見である。
- ×c. 被毒妄想
被毒妄想は「食事や薬に毒を入れられている」と確信する妄想で、被害妄想の一型である。統合失調症で典型的にみられるほか、高齢者では妄想性障害や認知症に伴う被害的な妄想として出現することもある。他者から害を加えられるという被害的な内容で、うつ病に特徴的な妄想ではない。
- ×d. 誇大妄想
誇大妄想は「自分は特別な能力や地位、莫大な財産をもつ」と確信する妄想で、気分高揚と自己評価の過大を反映する。躁病（双極性障害の躁状態）で典型的にみられ、観念奔逸・多弁・浪費などと並ぶ躁状態の特徴である。統合失調症や、かつての神経梅毒（進行麻痺）でもみられる。うつ病の微小妄想とは正反対の内容である。
- ×e. 替え玉妄想
替え玉妄想（Capgras〈カプグラ〉症候群）は、家族など身近な人物が「そっくりな偽者に入れ替わっている」と確信する妄想である。統合失調症のほか、Lewy小体型認知症などの認知症、脳器質性疾患でもみられる。人物誤認に関する妄想であり、うつ病に特徴的なものではない。
妄想の内容と主な疾患の対応
・微小妄想（貧困・罪業・心気）：うつ病 ・誇大妄想：躁状態（双極性障害）、統合失調症 ・被害妄想（注察・被毒・追跡など）：統合失調症、妄想性障害、認知症 ・物盗られ妄想：Alzheimer型認知症 ・替え玉妄想（Capgras症候群）：統合失調症、Lewy小体型認知症など ・嫉妬妄想：アルコール使用障害、統合失調症、妄想性障害
Cotard〈コタール〉症候群
重症のうつ病、とくに高齢者で、微小妄想が極端になり「自分の内臓はない」「自分はすでに死んでいる」などの否定妄想や、「死ぬこともできず永遠に苦しみ続ける」という不死妄想を呈するもの。
思考の障害の区別
・思考制止：考えの進みが遅く、なかなかまとまらない。うつ病でみられる。 ・思考途絶：考えが突然中断してしまう。統合失調症でみられ、患者は「考えを抜き取られた」（思考奪取）と体験することがある。 ・観念奔逸：考えが次々に湧き、話題が飛ぶ。躁状態でみられる。
高齢者うつ病の特徴
抑うつ気分の訴えが目立たず、身体愁訴（心気症状）、不安・焦燥、妄想が前景に出やすい。注意力や記憶の低下が目立って認知症と紛らわしい状態（仮性認知症）を呈することもあり、治療で改善しうる点が認知症との重要な鑑別点である。自殺の危険も高い。
POINT
・うつ病の妄想は微小妄想：貧困妄想・罪業妄想・心気妄想。 ・高齢者うつ病は心気症状・焦燥・妄想を伴いやすく、仮性認知症との関係も重要。 ・誇大妄想は躁状態、注察・被毒などの被害妄想は統合失調症が典型。 ・替え玉妄想＝Capgras症候群（統合失調症、Lewy小体型認知症など）。 ・微小妄想が極端化するとCotard症候群（否定妄想・不死妄想）。