止まらない産後出血と「場所」の落とし穴―4つのTと漿膜下筋腫

経過の整理

・39歳の初産婦、妊娠41週2日。子宮体部右側に直径5 cm大の漿膜下筋腫がある。 ・分娩第1期30時間、第2期2時間以上の遷延分娩で、入院時には後方後頭位（第2回旋の異常）があった。 ・分娩第2期に胎児機能不全となり、SP＋3 cmから吸引分娩で急速遂娩した。児は3,300 g。 ・胎盤娩出直後から持続的な出血がある。

考え方

胎盤娩出後の異常出血（産後出血）の原因は、「4つのT」として整理すると漏れが少ない。 1）Tone（子宮収縮不全）：弛緩出血。 2）Trauma（産道損傷）：頸管裂傷、腟壁裂傷、会陰裂傷、子宮破裂、子宮内反症など。 3）Tissue（組織の遺残）：胎盤遺残・卵膜遺残、癒着胎盤。 4）Thrombin（凝固異常）：DIC（播種性血管内凝固）や元々の凝固障害。 本例は遷延分娩（子宮筋の疲労）、子宮筋腫の存在、吸引分娩（急速遂娩による産道の急な伸展）と、弛緩出血・産道裂傷のいずれの危険因子も持っている。さらに胎盤遺残は胎盤の視診で欠損がなくても完全には否定できない。したがって弛緩出血・頸管裂傷・腟壁裂傷・胎盤遺残はいずれも原因として十分に考えられる。 一方、筋腫分娩は粘膜下筋腫に起こる現象であり、本例の筋腫は漿膜下筋腫なので起こりえない。出血原因として考えにくいのは筋腫分娩である。 実際の臨床では、子宮底の硬さ（収縮の程度）、出血の性状とタイミング、腟鏡による頸管・腟壁の診察、胎盤・卵膜の欠損の確認、超音波による子宮内の遺残物の有無、凝固系検査を組み合わせて原因を特定し、同時に輸液・子宮収縮薬投与などの初期対応を開始する。

子宮筋腫の分類

・漿膜下筋腫：子宮の外側（漿膜側）へ突出。有茎性のものは茎捻転を起こすことがある。月経異常は起こしにくい。 ・筋層内筋腫：最も多い。大きくなると過多月経や圧迫症状を起こす。 ・粘膜下筋腫：子宮内腔へ突出。小さくても過多月経・不妊の原因となりやすい。有茎性のものは筋腫分娩を起こしうる。

妊娠・分娩と子宮筋腫

妊娠中は変性（赤色変性）による疼痛、切迫流早産、胎位異常、分娩時には分娩進行の障害（位置によっては産道の通過障害）、産後には子宮収縮不全による弛緩出血の危険が増す。本例の筋腫は漿膜下で体部にあるため、産道を塞ぐことはない。

産後出血の原因（4つのT）と見分け方

・Tone：弛緩出血。子宮は軟らかく大きい。暗赤色の出血が胎盤娩出後に増える。 ・Trauma：頸管裂傷・腟壁裂傷・会陰裂傷は子宮収縮良好なのに鮮紅色の持続出血。子宮内反症は胎盤娩出前後の強い疼痛とショック、子宮底を触れない。子宮破裂は腹痛・ショック・胎児心拍異常。 ・Tissue：胎盤遺残・卵膜遺残、癒着胎盤（胎盤が剝がれない）。 ・Thrombin：DIC（常位胎盤早期剝離、羊水塞栓症などに伴う）、凝固異常。

産科危機的出血

分娩時大量出血は妊産婦死亡の主要な原因である。わが国では「産科危機的出血への対応指針（ガイドライン）」が策定されており、出血量とショックインデックス（SI＝心拍数÷収縮期血圧）を指標に、SIが1を超えれば輸血の準備、1.5以上や産科DICスコア8点以上では産科危機的出血として輸血・高次施設への搬送などを速やかに行う。