両手で挟んで何がわかる？―双合診が「届く」主訴と「届かない」主訴

双合診（そうごうしん）とは、一方の手の指を腟内（性交経験のない女性や小児では直腸内）に挿入し、もう一方の手を下腹壁に当てて、両手の間に子宮や卵巣・卵管（付属器）を挟み込むようにして触れる診察法である。これにより、子宮の大きさ・形・硬さ・可動性・圧痛、付属器の腫大や圧痛、ダグラス窩（直腸子宮窩）の硬結や圧痛など、骨盤内の内性器の状態を評価できる。 したがって、双合診が役立つのは「骨盤内の内性器（子宮・付属器）に原因がありそうな主訴」である。下腹部痛、過多月経、無月経、不正性器出血はいずれも子宮や卵巣の病変・妊娠などが原因となりうるため、双合診で得られる情報が診断に直結する。 一方、外陰部瘙痒感は外陰や腟の表面に生じる炎症（カンジダ外陰腟炎、トリコモナス腟炎、接触皮膚炎など）や皮膚疾患（硬化性苔癬など）によることがほとんどであり、骨盤内臓器の触診で得られる情報は乏しい。診断には問診、外陰部の視診、腟鏡診による帯下の性状観察、帯下の顕微鏡検査・培養検査などが重要となる。よって双合診の有用性が最も低いのは外陰部瘙痒感である。 設問は「有用性が低い」ものを選ぶ否定型であることに注意する。

婦人科診察の基本的な流れ

1. 問診：月経歴、妊娠・分娩歴、性交経験の有無、症状の経過など。 2. 外診：腹部の視診・触診。 3. 外陰部の視診：発赤、びらん、潰瘍、白色変化、腫瘤の有無。 4. 腟鏡診：腟壁や子宮腟部を直接観察し、帯下の性状を確認する。必要に応じて細胞診や帯下検査の検体を採取する。 5. 内診（双合診）：子宮・付属器・ダグラス窩を触診する。 6. 必要に応じて直腸診、経腟・経腹超音波検査。

双合診で評価する主な項目

・子宮：大きさ、形、硬さ、表面の性状、位置（前傾前屈・後傾後屈）、可動性、圧痛。 ・付属器：腫大の有無と大きさ、可動性、圧痛。 ・ダグラス窩：硬結（子宮内膜症の所見となりうる）、圧痛、膨隆。 ・子宮頸部可動痛：骨盤内炎症性疾患や異所性妊娠破裂などで陽性となる。

性交経験のない女性

腟に指を挿入できないため、直腸内に指を入れて行う直腸腹壁双合診を用いる。

超音波検査との関係

経腟超音波検査は形態の評価に優れるが、圧痛や移動痛、組織の硬さ、可動性といった情報は双合診によって得られる。両者は相補的であり、画像だけに頼らないことが大切である。

外陰部瘙痒感をきたす主な疾患と診断の手がかり

・外陰腟カンジダ症：酒粕状・ヨーグルト状の白色帯下。鏡検で菌糸や胞子を確認。 ・トリコモナス腟炎：黄緑色で泡沫状の帯下、悪臭。鏡検で運動する原虫を確認。 ・萎縮性腟炎：閉経後のエストロゲン低下による腟粘膜の菲薄化。 ・硬化性苔癬：外陰の白色で光沢のある皮膚変化。 いずれも視診・腟鏡診・帯下検査が診断の中心となる。