幻覚が消えたその後に―統合失調症の回復期リハビリは「薬」と「人づきあい」

所見の整理

・30歳男性。数年前から引きこもりがちの生活が続いていた（前駆期・発症前からの社会的機能の低下と考えられる）。 ・2か月前に幻覚妄想状態となって入院し、抗精神病薬による薬物療法で幻覚妄想は改善した。 ・現在は落ち着いているが、表情が乏しい（感情の平板化）、ほぼ一日中臥床している（意欲低下・無為）、他者との交流がほとんどない（社会的引きこもり・自閉）。

診断へのプロセス

若年成人で、社会的機能の低下が先行したのちに幻覚妄想が出現し、抗精神病薬で陽性症状が改善したという経過は統合失調症に典型的である。現在は幻覚妄想などの陽性症状は目立たず、感情の平板化・意欲低下・社会的引きこもりといった陰性症状が前景に立っている。気分障害（うつ病）でも臥床や交流減少はみられるが、幻覚妄想状態が先行し抗精神病薬で改善した経過、抑うつ気分や罪責感の記載がないことから、陰性症状の優位な統合失調症の回復期と考えるのが妥当である。

設問の考え方

統合失調症の治療は、急性期の薬物療法で症状を鎮めるだけでは完結しない。再発を防ぎ、退院後に地域で生活していくための能力を取り戻すことが回復期以降の目標となる。そのため問われている「リハビリテーションの課題」としては、(1) 再発予防の要である服薬を自分で継続できるようにすること、(2) 陰性症状や長期の引きこもりで損なわれた対人関係・社会生活の技能を身につけ直すこと、の2点が中心となる。一方、選択肢には認知療法・精神分析療法・森田療法といった、主に神経症性障害やうつ病を対象とする精神療法の概念が含まれており、これらは統合失調症のリハビリテーションの課題としては適切でない。

統合失調症の症状

・陽性症状：幻覚（とくに幻聴）、妄想、まとまりのない会話・行動など。抗精神病薬が比較的よく効く。 ・陰性症状：感情の平板化、思考の貧困、意欲低下（無為）、快感消失、社会的引きこもり（自閉）など。薬物療法の効果が限られ、社会生活上の障害の主因となる。 ・認知機能障害：注意・記憶・遂行機能の低下など。

病期と治療の流れ

前駆期（引きこもり、不眠、集中力低下など）→ 急性期（陽性症状が活発）→ 休息期（消耗状態で臥床がちとなる）→ 回復期（徐々に活動性が戻る）と経過することが多い。急性期は薬物療法と安全の確保が中心で、回復期以降は再発予防と社会復帰に向けた心理社会的治療の比重が大きくなる。

精神科リハビリテーションの主な方法

・心理教育：病気・治療・再発の早期徴候について本人と家族が理解する。服薬アドヒアランス（患者が治療方針を理解し主体的に服薬を続けること）の向上に役立つ。 ・家族心理教育：家族の感情表出（EE：expressed emotion）、すなわち批判的な言動や過度の感情的巻き込みが強いと再発率が高いことが知られており、家族の対応を支援する。 ・生活技能訓練（SST）：認知行動療法の理論に基づき、対人技能・服薬自己管理・症状自己管理などをロールプレイで練習する。 ・作業療法、レクリエーション療法：生活リズムの回復、意欲・集中力・対人交流の改善を図る。 ・デイケア、就労支援、グループホームなどの地域生活支援。

他の精神療法とその主な適応

・認知療法/認知行動療法：うつ病、不安症、強迫症など。 ・精神分析療法（精神力動的精神療法）：神経症性障害、パーソナリティの問題など。 ・森田療法：神経質（不安症、強迫症など）。 ・内観療法：自己の対人関係を振り返る日本独自の技法。アルコール依存症などに応用される。