回盲部切除後に止まらない水様下痢―終末回腸が担っていた「再吸収」の役割

所見の整理

・59歳女性。もともとは便秘傾向で、下剤を使うこともあった。 ・2年前、膿瘍を伴う急性虫垂炎に対して回盲部切除術を受けた。切除範囲には終末回腸約20 cmが含まれる。術後から水様下痢が続いている。 ・排便は1日4～10回で、夜間に便意で目が覚めることもある。夜間の下痢は過敏性腸症候群のような機能性の下痢では起こりにくく、器質的な原因を示唆する。 ・下部消化管内視鏡検査は正常。止痢薬、抗コリン薬、消化管運動調節薬、プロバイオティクスはいずれも無効。 ・発熱なし、腹部圧痛なし、CRP 0.1 mg/dLで炎症はない。便中脂肪（－）、寄生虫卵（－）、病原性細菌（－）。 ・貧血なし（Hb 13.2 g/dL）、アルブミン4.2 g/dLで栄養状態は保たれている。電解質・腎機能・肝機能もほぼ正常。

診断へのプロセス

慢性下痢の原因として、感染性腸炎（便培養・虫卵が陰性）、炎症性腸疾患や大腸腫瘍（内視鏡で異常なし）、全身性の炎症（CRP陰性）はいずれも否定的である。下痢は手術を境に始まっているので、手術で失われた部位の機能が原因と考えるのが自然である。 終末回腸には、ほかの腸管では代わりがききにくい特有の吸収機能が二つある。一つは胆汁酸の能動輸送による再吸収、もう一つは内因子と結合したビタミンB12の吸収である。このうち下痢を直接引き起こすのは胆汁酸である。吸収されなかった胆汁酸が大腸へ流れ込むと、大腸粘膜に作用して水分と電解質を腸管内へ分泌させ、水様下痢になる。これを胆汁酸性下痢（胆汁酸吸収不良による下痢）という。 切除範囲が約20 cmと短く、便中脂肪も陰性なので、胆汁酸の喪失を肝臓の合成増加で補えている段階と考えられる。胆汁酸プールが枯渇して脂肪吸収障害（脂肪便）が起こる段階には至っていない。一般的な止痢薬や腸管運動を調節する薬が効かないことも、大腸での分泌が主体である病態に合っている。

設問の考え方

「回盲部（終末回腸）切除後に続く水様下痢」を見たら、まず胆汁酸吸収障害を考える。治療には、腸管内で胆汁酸と結合してその作用を打ち消す陰イオン交換樹脂（コレスチラミンなど）が有効である。

胆汁酸の腸肝循環

肝臓はコレステロールから一次胆汁酸（コール酸、ケノデオキシコール酸）を合成する。一次胆汁酸はグリシンやタウリンと抱合され、胆汁として十二指腸へ分泌される。小腸で脂肪をミセル化して吸収を助けたあと、終末回腸で約95%が能動的に再吸収され、門脈を経て肝臓に戻る。これを1日に数回繰り返しており、糞便中へ失われる分（1日約0.5 g）は肝臓の新たな合成で補われる。

回腸切除の範囲と下痢のタイプ

・短い範囲の切除（目安100 cm未満）：胆汁酸が大腸へ流れ込むが、肝臓の合成増加で胆汁酸プールは保たれる。大腸での水分分泌による水様下痢（胆汁酸性下痢、choleretic diarrhea）となる。治療はコレスチラミンなどの陰イオン交換樹脂（胆汁酸吸着薬）である。 ・広い範囲の切除（目安100 cm以上）：胆汁酸の喪失が合成を上回り、胆汁酸プールが枯渇する。ミセルが作れず脂肪吸収障害となり、脂肪便を伴う下痢になる。胆汁酸吸着薬を使うと、かえって胆汁酸不足が悪化する。治療は脂肪制限と中鎖脂肪酸トリグリセリド（MCT）の利用が中心である。

終末回腸切除（回盲部切除）後に起こりうる問題

・胆汁酸吸収障害 → 水様下痢、脂肪便。さらに胆汁中の胆汁酸が減ってコレステロールが溶けにくくなるため、コレステロール胆石ができやすい。 ・ビタミンB12吸収障害 → 巨赤芽球性貧血、神経障害。数年たってから現れる。 ・脂肪便がある場合 → 腸管内でCa²⁺が脂肪酸と結合するため、シュウ酸が遊離して大腸で吸収されやすくなる。その結果、高シュウ酸尿症からシュウ酸カルシウム結石（腸性高シュウ酸尿症）が起こる。脂溶性ビタミン（A, D, E, K）の欠乏も起こりうる。 ・回盲弁の喪失 → 小腸内容の通過が速くなり、SIBOが起こりやすくなる。

主な栄養素の吸収部位

・十二指腸～上部空腸：鉄、カルシウム、葉酸など ・空腸：糖質、蛋白質、脂肪、多くの水溶性ビタミン ・終末回腸：胆汁酸、ビタミンB12（内因子と結合したもの）